سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چقدر است؟ اندیشه معاصر در این گزارش جدول پوشش طرح پایه و طلایی، هزینه بستری، بیماری های خاص، آزمایش، آمبولانس و مبلغ حق بیمه را بررسی می کند.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از مهم ترین موضوعات مورد توجه مستمری بگیرانی است که برای هزینه های درمان، بستری، جراحی و دارو از پوشش بیمه تکمیلی استفاده می کنند. در قرارداد سال ۱۴۰۴ تا ۱۴۰۵، دو بسته بیمه ای پایه و طلایی برای بازنشستگان معرفی شده است که از نظر مبلغ حق بیمه و میزان پوشش درمانی تفاوت دارند. در طرح پایه، سقف بستری فوق تخصصی ۱۰۰ میلیون تومان، بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان و پوشش بیماری های خاص و صعب العلاج ۴۵ میلیون تومان اعلام شده است. در طرح طلایی، سقف بستری فوق تخصصی به ۱۲۰ میلیون تومان و بستری عمومی به ۶۰ میلیون تومان می رسد و برخی خدمات نیز بدون سقف مشخص اعلام شده اند. مبلغ پرداختی بازنشسته برای طرح پایه ماهانه ۴۷۰ هزار تومان و برای طرح طلایی یک میلیون تومان است. البته سقف تعهدات به معنای پرداخت قطعی تمام هزینه های درمان نیست و شرایط قرارداد، فرانشیز و تعرفه های مورد قبول بیمه گر در میزان خسارت پرداختی تاثیر دارد. قرارداد اعلام شده از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. در ادامه، اندیشه معاصر جدول کامل تعهدات و تفاوت دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را بررسی می کند.
بر اساس جزئیات منتشرشده از قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت آتیه سازان حافظ، سقف تعهدات طرح پایه در بخش های مختلف درمانی به شرح زیر است:
| نوع خدمات درمانی | سقف تعهد طرح پایه |
|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۵۰ میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعب العلاج | ۴۵ میلیون تومان |
| خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی سرپایی | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی | ۵ میلیون تومان |
| آزمایشگاهی و پاتولوژی | ۳ میلیون تومان |
| رفع عیوب انکساری یک چشم | ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان |
| رفع عیوب انکساری دو چشم | ۱۴ میلیون تومان |
| آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
| اعمال مجاز سرپایی | ۵ میلیون تومان |
این مبالغ سقف تعهدات اعلام شده برای طرح پایه هستند و پرداخت خسارت به شرایط قرارداد و مدارک درمانی بستگی دارد.
در کنار طرح پایه، بسته دیگری با عنوان طرح طلایی معرفی شده است. این بسته حق بیمه بیشتری دارد، اما در برخی خدمات درمانی سقف تعهدات بالاتری ارائه می کند.
| نوع خدمات درمانی | سقف تعهد طرح طلایی |
|---|---|
| بستری فوق تخصصی | ۱۲۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۶۰ میلیون تومان |
| بیماران خاص و صعب العلاج | بدون سقف اعلام شده |
| پاراکلینیک و خدمات تشخیصی سرپایی | بدون سقف اعلام شده |
| خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی | بدون سقف اعلام شده |
| آزمایشگاهی و پاتولوژی | بدون سقف اعلام شده |
| آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
| ویزیت | ۵ میلیون تومان |
| دارو | ۵ میلیون تومان |
در برخی ردیف های طرح طلایی، سقف مستقل مشخصی در اطلاعات منتشرشده درج نشده است. بنابراین نباید نبود عدد را به معنای پوشش نامحدود تمام خدمات دانست. ملاک نهایی، متن قرارداد و شرایط اجرایی بیمه گر است.
یکی از تفاوت های اصلی دو بسته، مبلغ حق بیمه ماهانه است. در قرارداد اعلام شده، سازمان تامین اجتماعی بخشی از حق بیمه را تقبل می کند و باقی مبلغ از حقوق بازنشسته کسر می شود.
| عنوان | طرح پایه | طرح طلایی |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۷۲۰ هزار تومان | یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم سازمان تامین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم پرداختی بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | یک میلیون تومان |
به این ترتیب، بازنشسته برای استفاده از طرح طلایی باید ماهانه مبلغ بیشتری پرداخت کند. انتخاب بسته باید با توجه به نیاز درمانی فرد و اعضای خانواده و همچنین شرایط مالی انجام شود.
هزینه های بستری و جراحی از مهم ترین بخش های بیمه تکمیلی هستند؛ زیرا درمان های بیمارستانی و جراحی های تخصصی می توانند هزینه زیادی به خانواده بازنشسته تحمیل کنند.
در طرح پایه، سقف بستری فوق تخصصی ۱۰۰ میلیون تومان و بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان تعیین شده است. این ارقام در طرح طلایی به ترتیب به ۱۲۰ میلیون و ۶۰ میلیون تومان افزایش پیدا می کنند.
بازنشستگان پیش از انجام جراحی یا بستری بهتر است از شرکت بیمه درباره موارد زیر استعلام بگیرند:
اندیشه معاصر نوشت: سقف تعهدات به تنهایی مشخص نمی کند که بیمه چه میزان از هزینه نهایی را پرداخت می کند. نوع بیمارستان، تعرفه خدمات و شرایط پرونده درمانی نیز در محاسبه خسارت موثر است.
بیماری های خاص و صعب العلاج به دلیل نیاز به درمان های طولانی مدت، آزمایش های متعدد و داروهای گران قیمت، از مهم ترین بخش های بیمه تکمیلی محسوب می شوند.
در طرح پایه، سقف تعهد این بخش ۴۵ میلیون تومان اعلام شده است؛ اما در طرح طلایی، این پوشش بدون سقف مشخص معرفی شده است.
البته بازنشستگان باید توجه داشته باشند که عبارت بدون سقف به معنای پرداخت بدون قید و شرط تمام هزینه ها نیست. نوع بیماری، تایید مدارک پزشکی، داروهای تحت پوشش و مقررات قرارداد همچنان اهمیت دارد.
بخش دیگری از تعهدات بیمه تکمیلی به خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی اختصاص دارد. این خدمات شامل برخی آزمایش ها، تصویربرداری ها، بررسی های پزشکی و اقدامات درمانی است.
در طرح پایه، سقف خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی سرپایی ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان، خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی ۵ میلیون تومان و آزمایش و پاتولوژی ۳ میلیون تومان اعلام شده است.
در طرح طلایی، برای این گروه از خدمات پوشش بدون سقف اعلام شده است؛ با این حال، بازنشسته باید پیش از انجام خدمات پرهزینه، شرایط پذیرش و میزان پرداخت بیمه را بررسی کند.
برای استفاده از خدمات آمبولانس نیز در هر دو بسته، سقف ۶ میلیون تومان اعلام شده است.
در طرح پایه، برای رفع عیوب انکساری چشم، سقف تعهد یک چشم ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان و دو چشم ۱۴ میلیون تومان است.
در اطلاعات منتشرشده از طرح طلایی، برای این خدمت رقم مستقلی درج نشده است؛ بنابراین بهتر است بازنشستگان پیش از انجام عمل یا دریافت خدمات چشم پزشکی، میزان پوشش را مستقیما از بیمه گر استعلام کنند.
قرارداد اعلام شده میان شرکت بیمه آتیه سازان حافظ و کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.
بنابراین ارقام این گزارش مربوط به همین قرارداد است و نباید بدون انتشار جزئیات قرارداد بعدی، آن را به دوره های بعد تعمیم داد.
بازنشستگانی که قصد عضویت، انصراف یا تغییر بسته بیمه ای را دارند، باید اطلاعیه های کانون بازنشستگان شهرستان محل سکونت خود را دنبال کنند. شرایط و مهلت تغییر طرح نیز تابع اطلاعیه های اجرایی همان دوره است.
برای دریافت خسارت درمانی، بازنشسته باید مدارک مربوط به هزینه های پرداخت شده را مطابق ضوابط شرکت بیمه گر ارائه کند. در مراکز درمانی طرف قرارداد نیز ممکن است امکان استفاده از معرفی نامه و پرداخت مستقیم هزینه های مشمول بیمه وجود داشته باشد.
مراحل کلی استفاده از بیمه تکمیلی عبارت اند از:
۱. پیش از مراجعه به مرکز درمانی، از طرف قرارداد بودن آن اطمینان حاصل کنید.
۲. در صورت نیاز، معرفی نامه یا تاییدیه بیمه را دریافت کنید.
۳. مدارک پزشکی، نسخه ها، فاکتورهای رسمی و رسید پرداخت را نگهداری کنید.
۴. مدارک را از مسیر اعلام شده توسط شرکت بیمه گر تحویل دهید.
۵. کد رهگیری دریافت کنید و وضعیت پرونده خسارت را پیگیری کنید.
برای اطلاع از جزئیات دقیق مدارک و مراکز طرف قرارداد، بازنشستگان می توانند از کانون بازنشستگان یا شرکت آتیه سازان حافظ استعلام بگیرند.
ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر یادآوری می کند که پیش از انجام درمان های پرهزینه، استعلام کتبی یا ثبت شده درباره سقف تعهد و شرایط پرداخت می تواند از اختلاف در زمان دریافت خسارت جلوگیری کند.
سقف بستری فوق تخصصی در بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چقدر است؟
در طرح پایه ۱۰۰ میلیون تومان و در طرح طلایی ۱۲۰ میلیون تومان اعلام شده است.
سقف بستری عمومی چقدر است؟
در طرح پایه ۵۰ میلیون تومان و در طرح طلایی ۶۰ میلیون تومان است.
بیماری های خاص در بیمه تکمیلی بازنشستگان چقدر پوشش دارند؟
در طرح پایه سقف تعهد ۴۵ میلیون تومان است و در طرح طلایی پوشش بدون سقف اعلام شده است؛ البته شرایط قرارداد و تایید مدارک پزشکی باید رعایت شود.
حق بیمه ماهانه طرح پایه چقدر است؟
حق بیمه سرانه ماهانه طرح پایه ۷۲۰ هزار تومان است که ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته است.
حق بیمه طرح طلایی چقدر است؟
حق بیمه ماهانه هر نفر در طرح طلایی یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که یک میلیون تومان آن سهم بازنشسته است.
آیا بیمه تکمیلی تمام هزینه های درمان را پرداخت می کند؟
خیر. میزان پرداخت به سقف تعهد، فرانشیز، تعرفه مورد قبول، نوع خدمت و شرایط قرارداد بستگی دارد.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در قرارداد سال ۱۴۰۴ تا ۱۴۰۵ برای طرح پایه و طلایی متفاوت است. در طرح پایه، سقف بستری فوق تخصصی ۱۰۰ میلیون تومان، بستری عمومی ۵۰ میلیون تومان و بیماری های خاص ۴۵ میلیون تومان تعیین شده است. در طرح طلایی نیز سقف بستری فوق تخصصی ۱۲۰ میلیون تومان و بستری عمومی ۶۰ میلیون تومان است و برای برخی خدمات درمانی پوشش بدون سقف اعلام شده است. مبلغ پرداختی ماهانه بازنشسته در طرح پایه ۴۷۰ هزار تومان و در طرح طلایی یک میلیون تومان است. بازنشستگان باید پیش از استفاده از خدمات درمانی، سقف باقی مانده تعهدات، فرانشیز و شرایط پرداخت خسارت را از بیمه گر استعلام کنند.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
