بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی آبان ۱۴۰۵؛ مبلغ حق بیمه طرح پایه و طلایی، شرایط ثبت نام و آخرین وضعیت تمدید قرارداد

به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در روزهای پایانی اعتبار خود قرار دارد و پرسش های زیادی درباره تمدید بیمه، مبلغ حق بیمه جدید، سهم پرداختی سازمان و شرایط ثبت نام مطرح شده است. در قرارداد فعلی، دو طرح پایه و طلایی با سهم پرداختی متفاوت برای بازنشستگان در نظر گرفته شده است؛ اما آیا این مبالغ در قرارداد جدید نیز ثابت می ماند؟ جزئیات آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی و راه های پیگیری خدمات درمانی را در ادامه بخوانید.

آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در آبان ۱۴۰۵

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی یکی از مهم ترین موضوعات مورد توجه مستمری بگیران است؛ زیرا هزینه های درمان، دارو، آزمایش، تصویربرداری، بستری و جراحی بخش قابل توجهی از مخارج خانوارهای بازنشسته را تشکیل می دهد. با نزدیک شدن به پایان اعتبار قرارداد فعلی، موضوع تمدید بیمه تکمیلی و تعیین تکلیف نرخ حق بیمه دوره بعد اهمیت بیشتری پیدا کرده است. بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد جاری، شرکت آتیه سازان حافظ ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان بوده و کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی نیز در انعقاد قرارداد نقش داشته است. این قرارداد از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. در قرارداد فعلی، بسته پایه با حق بیمه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان برای هر نفر ارائه شده که ۲۵۰ هزار تومان آن سهم سازمان تامین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته است. همچنین برای طرح طلایی، حق بیمه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که سهم پرداختی بازنشسته یک میلیون تومان است. با این حال، ارقام یادشده مربوط به قرارداد فعلی هستند و نباید بدون اعلام رسمی به عنوان نرخ قطعی قرارداد بعدی معرفی شوند. بازنشستگان باید پیش از هرگونه تصمیم درباره ثبت نام، انصراف یا انتخاب طرح، اطلاعیه های جدید کانون های بازنشستگی و شرکت بیمه گر را بررسی کنند. در این گزارش، مبلغ بیمه تکمیلی، تفاوت طرح پایه و طلایی، شرایط ثبت نام، نحوه پیگیری هزینه های درمانی و وضعیت تمدید قرارداد را مرور می کنیم.

قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تا چه زمانی اعتبار دارد؟

قرارداد فعلی بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری بگیران تامین اجتماعی از اول آذر ۱۴۰۴ اجرایی شده و اعتبار آن تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعلام شده است. بر اساس اطلاعات منتشرشده از سوی سازمان تامین اجتماعی، این قرارداد با همکاری شرکت آتیه سازان حافظ و کانون عالی بازنشستگان منعقد شده است.

با توجه به اینکه در روزهای پایانی آبان ۱۴۰۵ قرار داریم، یکی از مهم ترین دغدغه های بازنشستگان، مشخص شدن وضعیت قرارداد دوره جدید است. بازنشستگان می خواهند بدانند آیا بیمه گر فعلی به فعالیت خود ادامه می دهد، مبلغ حق بیمه افزایش پیدا می کند یا بسته های درمانی با تغییراتی همراه خواهند شد.

نکته مهم این است که اعتبار قرارداد فعلی را نباید با شرایط قرارداد بعدی یکسان دانست. تا زمانی که جزئیات توافق جدید به صورت رسمی اعلام نشده باشد، نمی توان درباره مبلغ قطعی حق بیمه، سهم سازمان تامین اجتماعی یا شرکت بیمه گر دوره بعد با قطعیت اظهار نظر کرد.

اندیشه معاصر نوشت: بازنشستگانی که در حال حاضر از خدمات بیمه تکمیلی استفاده می کنند، بهتر است وضعیت پوشش خود را از کانون بازنشستگی محل سکونت یا شرکت بیمه گر پیگیری کنند. همچنین در صورت مراجعه برای دریافت خدمات درمانی، اعتبار بیمه و شرایط پذیرش مرکز درمانی را پیش از انجام خدمات بررسی کنند.

مبلغ بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی چقدر است؟

مبلغ حق بیمه یکی از مهم ترین بخش های قرارداد بیمه تکمیلی است. در قرارداد جاری، برای بازنشستگان دو بسته بیمه ای پایه و طلایی در نظر گرفته شده است که از نظر هزینه ماهانه و سطح تعهدات تفاوت دارند.

در طرح پایه، حق بیمه کامل هر نفر ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است. از این مبلغ، سازمان تامین اجتماعی ۲۵۰ هزار تومان را پرداخت می کند و ۴۷۰ هزار تومان بر عهده بازنشسته قرار می گیرد. این مبلغ به ازای هر نفر محاسبه می شود؛ بنابراین در صورت پوشش چند عضو خانواده، سهم پرداختی ماهانه با تعداد افراد تحت پوشش افزایش خواهد یافت.

در طرح طلایی نیز حق بیمه کامل ماهانه هر نفر یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده است. سهم سازمان تامین اجتماعی در این بسته ۲۵۰ هزار تومان و سهم پرداختی بازنشسته یک میلیون تومان است.

بنابراین اگر بازنشسته ای برای خود و همسرش از طرح پایه استفاده کند، سهم ماهانه او بر اساس نرخ قرارداد فعلی برای دو نفر محاسبه می شود. در طرح طلایی نیز هزینه هر نفر جداگانه در نظر گرفته می شود.

باید توجه داشت که این مبالغ مربوط به قرارداد جاری هستند و برای دوره بعد از آبان ۱۴۰۵، نرخ جدید باید در توافق رسمی اعلام شود. هرگونه عددی که پیش از انتشار اطلاعیه نهایی درباره حق بیمه دوره بعد مطرح شود، تا زمان تایید رسمی نباید قطعی تلقی شود.

تفاوت بیمه تکمیلی پایه و طلایی چیست؟

وجود دو بسته بیمه ای به بازنشستگان امکان می دهد با توجه به نیاز درمانی و توان پرداخت خود، گزینه مناسب تری را انتخاب کنند. تفاوت اصلی این دو بسته در مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات خدمات درمانی است.

در طرح پایه، بازنشسته مبلغ کمتری پرداخت می کند و از خدمات بیمه تکمیلی در چارچوب سقف های تعیین شده در قرارداد بهره مند می شود. این گزینه برای افرادی که به دنبال کاهش هزینه ماهانه هستند، می تواند انتخاب مناسب تری باشد؛ البته میزان پوشش هر خدمت باید با جدول تعهدات قرارداد تطبیق داده شود.

در طرح طلایی، سهم پرداختی بازنشسته بیشتر است و برخی تعهدات درمانی، از جمله خدمات مربوط به بیماران خاص و صعب العلاج و خدمات پاراکلینیکی، در سطح گسترده تری پیش بینی شده اند. طبق اطلاعات منتشرشده درباره این بسته، برخی از این خدمات در طرح طلایی بدون سقف اعلام شده اند؛ با این حال، شرایط دقیق پرداخت، موارد استثنا و مدارک مورد نیاز باید از متن قرارداد و شرکت بیمه گر استعلام شود.

ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر تاکید می کند که انتخاب طرح گران تر لزوما به معنای پوشش کامل تمام هزینه های درمانی نیست. بازنشستگان باید پیش از انتخاب، سقف تعهدات بستری، جراحی، دارو، آزمایش، تصویربرداری و خدمات سرپایی را به صورت جداگانه بررسی کنند.

آیا ثبت نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی ادامه دارد؟

ثبت نام، حذف و اضافه افراد تحت تکفل و تغییر بسته بیمه ای معمولا در بازه های زمانی مشخصی انجام می شود. در قرارداد جاری نیز برای عضویت جدید، انصراف یا تغییر طرح، مهلت هایی از سوی کانون های بازنشستگی اعلام شده بود.

بازنشستگانی که در دوره قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتند، طبق اطلاعیه های مربوط به قرارداد جاری به صورت خودکار به قرارداد جدید منتقل شدند و نیازی به ثبت نام مجدد نداشتند. با این حال، این موضوع به معنای خودکار بودن ثبت نام در تمام قراردادهای آینده نیست.

برای دوره جدید، بازنشستگان باید منتظر اطلاعیه رسمی درباره زمان آغاز ثبت نام، شیوه اضافه کردن افراد تحت تکفل، شرایط انصراف و احتمال تغییر طرح باشند. اگر قرارداد جدید با شرایط متفاوتی منعقد شود، ممکن است فرایند عضویت و انتقال بیمه شدگان نیز تابع ضوابط تازه ای باشد.

افرادی که به تازگی بازنشسته شده اند یا در دوره قبلی عضو بیمه تکمیلی نبوده اند، بهتر است برای اطلاع از شرایط عضویت با کانون بازنشستگان شهرستان خود تماس بگیرند. همچنین باید مدارک هویتی و اطلاعات افراد تحت تکفل را آماده داشته باشند تا در صورت آغاز ثبت نام، بتوانند در مهلت اعلام شده اقدام کنند.

بیمه تکمیلی بازنشستگان و افراد تحت تکفل

بسیاری از بازنشستگان علاوه بر خود، برای همسر و دیگر افراد واجد شرایط خانواده نیز درخواست پوشش بیمه تکمیلی دارند. شرایط پذیرش افراد تحت تکفل به ضوابط قرارداد و وضعیت بیمه پایه آنها بستگی دارد.

در اطلاعیه های مربوط به ثبت نام، بر ضرورت بررسی وضعیت بیمه پایه افراد تحت تکفل تاکید شده است. بنابراین پیش از ثبت درخواست، لازم است بازنشسته از شرایط پذیرش همسر و سایر اعضای خانواده اطمینان پیدا کند.

همچنین اگر یکی از افراد تحت تکفل دیگر شرایط لازم را نداشته باشد یا از پوشش بیمه پایه سرپرست خارج شود، باید موضوع از طریق کانون بازنشستگی و شرکت بیمه گر پیگیری شود. ثبت اطلاعات نادرست یا ناقص ممکن است در زمان استفاده از خدمات درمانی یا دریافت خسارت مشکل ایجاد کند.

چگونه هزینه های درمانی را از بیمه تکمیلی دریافت کنیم؟

یکی از پرسش های رایج بازنشستگان این است که اگر هزینه درمان را شخصا پرداخت کنند، چگونه می توانند مبلغ قابل پرداخت از سوی بیمه را دریافت کنند. روش دریافت خسارت به نوع خدمت، مرکز درمانی، مفاد قرارداد و مدارک مورد نیاز بستگی دارد.

در صورتی که مرکز درمانی با شرکت بیمه گر قرارداد داشته باشد، ممکن است بخشی از هزینه ها به صورت مستقیم و با استفاده از معرفی نامه یا سامانه شرکت بیمه محاسبه شود. در مراکز غیرطرف قرارداد، بازنشسته معمولا باید هزینه را پرداخت کند و سپس مدارک لازم را برای بررسی و دریافت خسارت ارائه دهد.

مدارکی که ممکن است برای تشکیل پرونده خسارت مورد نیاز باشد عبارت اند از:

• صورتحساب معتبر مرکز درمانی یا پزشک
• نسخه پزشک و دستور انجام خدمات تشخیصی
• جواب آزمایش، تصویربرداری یا گزارش پزشکی در صورت نیاز
• مدارک بستری و خلاصه پرونده بیمارستان برای خدمات بستری
• مدارک هویتی بیمه شده
• شماره حساب یا اطلاعات بانکی مورد تایید شرکت بیمه گر

مدارک دقیق و مهلت تحویل آنها باید از شرکت بیمه گر استعلام شود؛ زیرا برای هر نوع خدمت درمانی ممکن است شرایط متفاوتی وجود داشته باشد.

اندیشه معاصر نوشت: بازنشستگان بهتر است پیش از پرداخت هزینه های سنگین درمانی، از شرکت بیمه گر درباره مراکز طرف قرارداد و امکان استفاده از معرفی نامه سوال کنند. این کار می تواند از پرداخت هزینه های غیرضروری و دشواری های دریافت خسارت جلوگیری کند.

مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی کدام هستند؟

شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد یکی از معیارهای مهم در انتخاب و ارزیابی بیمه تکمیلی است. بازنشستگان باید بتوانند در شهر محل سکونت خود به بیمارستان ها، درمانگاه ها، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاه ها و سایر مراکز مورد نیاز دسترسی داشته باشند.

در قرارداد جاری، شرکت آتیه سازان حافظ اعلام کرده بود که شبکه گسترده ای از مراکز درمانی و تشخیصی در سراسر کشور برای ارائه خدمات به بیمه شدگان در نظر گرفته شده است. با این حال، فهرست مراکز طرف قرارداد ممکن است در طول زمان تغییر کند و عضویت یک مرکز در شبکه بیمه گر باید پیش از مراجعه بررسی شود.

برای اطمینان از پذیرش بیمه، بازنشستگان می توانند از راه های ارتباطی شرکت بیمه گر، شعب و نمایندگی های آن و کانون بازنشستگی محل سکونت استفاده کنند. همچنین بهتر است هنگام تماس، نام مرکز درمانی، نوع خدمت مورد نیاز و شرایط استفاده از معرفی نامه را مشخص کنند.

اگر قرارداد بیمه تکمیلی تمدید نشود، وضعیت درمان بازنشستگان چه می شود؟

پایان اعتبار قرارداد بیمه تکمیلی به معنای از بین رفتن بیمه پایه درمان تامین اجتماعی نیست. بیمه تکمیلی و بیمه پایه دو پوشش جداگانه هستند و هر کدام شرایط و تعهدات خاص خود را دارند.

بیمه پایه تامین اجتماعی بر اساس مقررات مربوط، خدمات درمانی مشخصی را برای بیمه شدگان و مستمری بگیران فراهم می کند. بیمه تکمیلی نیز برای جبران بخشی از هزینه هایی در نظر گرفته شده است که ممکن است به طور کامل تحت پوشش بیمه پایه قرار نگیرند.

اگر تمدید قرارداد تکمیلی با تاخیر انجام شود، بازنشستگان باید درباره تاریخ شروع پوشش جدید، نحوه رسیدگی به هزینه های درمانی در فاصله میان دو قرارداد و شرایط پرداخت خسارت از مراجع رسمی سوال کنند. نباید فرض کرد که هزینه های پرداخت شده در فاصله قراردادها به صورت خودکار قابل بازپرداخت خواهد بود.

در چنین شرایطی، اطلاعیه های کانون عالی بازنشستگان، شرکت بیمه گر و سازمان تامین اجتماعی اهمیت زیادی دارند. بازنشستگان بهتر است رسیدها و مدارک درمانی خود را تا زمان روشن شدن شرایط نگهداری کنند.

مهم ترین توصیه ها برای بازنشستگان درباره بیمه تکمیلی

با توجه به نزدیک شدن به پایان قرارداد فعلی، رعایت چند نکته می تواند از بروز مشکل در استفاده از خدمات درمانی جلوگیری کند:

۱. مبلغ حق بیمه و سهم پرداختی خود را با فیش حقوقی تطبیق دهید.

۲. پیش از مراجعه به مراکز درمانی، از طرف قرارداد بودن مرکز اطمینان پیدا کنید.

۳. سقف تعهدات طرح پایه یا طلایی را برای خدمات مورد نیاز خود بررسی کنید.

۴. رسیدها، نسخه ها و مدارک پزشکی را تا زمان تعیین تکلیف خسارت نگهداری کنید.

۵. برای ثبت نام، حذف یا اضافه کردن افراد خانواده، فقط به اطلاعیه های رسمی کانون بازنشستگی و شرکت بیمه گر استناد کنید.

۶. تا زمان اعلام نرخ جدید، مبالغ قرارداد فعلی را به عنوان حق بیمه قطعی دوره بعد در نظر نگیرید.

جمع بندی؛ آخرین خبر از بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در قرارداد فعلی با همکاری شرکت آتیه سازان حافظ و کانون عالی بازنشستگان ارائه شده و اعتبار این قرارداد تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعلام شده است. بر اساس نرخ های همین قرارداد، حق بیمه ماهانه طرح پایه برای هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تامین اجتماعی است. در طرح طلایی نیز حق بیمه کامل یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که سهم پرداختی بازنشسته یک میلیون تومان خواهد بود.

با نزدیک شدن به پایان قرارداد، مهم ترین موضوع برای بازنشستگان تعیین تکلیف تمدید بیمه و اعلام نرخ های دوره بعد است. تا زمان انتشار اطلاعیه رسمی، ارقام قرارداد فعلی را نباید نرخ قطعی سال آینده دانست. بازنشستگان برای اطلاع از ثبت نام، تغییر طرح، شرایط افراد تحت تکفل و نحوه دریافت هزینه های درمانی باید اطلاعیه های کانون بازنشستگی و شرکت بیمه گر را دنبال کنند.

پرسش های متداول

۱. بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی تا چه زمانی اعتبار دارد؟

قرارداد فعلی از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. شرایط تمدید و قرارداد دوره بعد باید از طریق اطلاعیه رسمی اعلام شود.

۲. سهم بازنشسته از حق بیمه طرح پایه چقدر است؟

در قرارداد فعلی، سهم پرداختی بازنشسته برای هر نفر ماهانه ۴۷۰ هزار تومان است و ۲۵۰ هزار تومان دیگر را سازمان تامین اجتماعی پرداخت می کند.

۳. سهم بازنشسته در طرح طلایی چقدر است؟

بر اساس مبالغ اعلام شده برای قرارداد جاری، سهم بازنشسته در طرح طلایی ماهانه یک میلیون تومان برای هر نفر است.

۴. آیا بازنشستگان قبلی باید دوباره ثبت نام کنند؟

در قرارداد جاری، افراد تحت پوشش قبلی به صورت خودکار منتقل شدند؛ اما شرایط ثبت نام در قرارداد بعدی باید پس از اعلام رسمی بررسی شود.

۵. از کجا می توان وضعیت بیمه تکمیلی را پیگیری کرد؟

بازنشستگان می توانند از کانون بازنشستگی محل سکونت و راه های ارتباطی شرکت بیمه گر برای بررسی وضعیت پوشش، مراکز طرف قرارداد و مدارک خسارت استفاده کنند.

پایان/*

اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.