سازمان تامین اجتماعی از هزینه کرد حدود ۵ هزار میلیارد تومان برای پوشش بیمه ای درمان ناباروری خبر داد. جزئیات پرداخت ۹۰ درصد تعرفه مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و ۶۰ درصد مراکز خصوصی و خدمات تحت پوشش را در اندیشه معاصر بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ پوشش بیمه ای درمان ناباروری یکی از حمایت های پیش بینی شده در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت است که با هدف کاهش هزینه های درمان و تسهیل دسترسی زوج های نابارور به خدمات تخصصی اجرا می شود. بر اساس توضیحات مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی، این سازمان از ابتدای اجرای برنامه تاکنون حدود ۵ هزار میلیارد تومان برای پوشش خدمات درمان ناباروری هزینه کرده است. طبق ضوابط اعلام شده، در مراکز دولتی و دانشگاهی ۹۰ درصد تعرفه خدمات و در مراکز عمومی غیردولتی نیز ۹۰ درصد تعرفه مربوط به همان بخش تحت پوشش بیمه قرار می گیرد. این میزان در مراکز خصوصی و خیریه به ۶۰ درصد تعرفه مصوب می رسد. خدماتی مانند IVF، میکرواینجکشن، IUI، جداسازی تخمک و برخی خدمات تشخیصی و سونوگرافی های مرتبط نیز در فهرست خدمات قابل پوشش قرار دارند. مسئولان تامین اجتماعی همچنین اعلام کرده اند که منابع مالی این بخش باید از سوی دولت به سازمان بازگردانده شود، اما تاکنون این بازپرداخت انجام نشده است. در ادامه گزارش اندیشه معاصر جزئیات پوشش بیمه ناباروری، سهم پرداخت بیمه و بیماران و خدمات مشمول این حمایت را بررسی می کند.
سیدمجید صادقی راد، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی، در توضیح روند اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت اعلام کرده است که این سازمان از ابتدای اجرای برنامه، پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری را در دستور کار قرار داده و تاکنون حدود ۵ هزار میلیارد تومان برای این بخش هزینه کرده است.
به گفته این مقام مسئول، تامین اجتماعی خود را موظف به اجرای مصوبات مربوط به پوشش درمان ناباروری می داند و ارائه خدمات بیمه ای را ادامه داده است. او همچنین تاکید کرده که منابع مالی مربوط به این تعهد باید از سوی دولت به سازمان تامین اجتماعی بازگردانده شود، اما با وجود پیگیری های انجام شده، این منابع تاکنون به سازمان پرداخت نشده است.
این موضوع از آن جهت اهمیت دارد که درمان ناباروری و روش های کمک باروری، از جمله IVF و ICSI، می توانند هزینه های قابل توجهی برای زوج ها ایجاد کنند. پوشش بیمه ای بخشی از این هزینه ها می تواند فشار مالی درمان را کاهش دهد.
میزان پوشش بیمه ای درمان ناباروری بر اساس نوع مرکز درمانی متفاوت است. مطابق توضیحات منتشر شده از سوی مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی، درصدهای اعلام شده به شرح زیر است:
| نوع مرکز درمانی | سهم پوشش بیمه ای | سهم باقی مانده از تعرفه مصوب |
|---|---|---|
| دولتی و دانشگاهی | ۹۰ درصد | ۱۰ درصد |
| عمومی غیردولتی | ۹۰ درصد | ۱۰ درصد |
| خصوصی | ۶۰ درصد | ۴۰ درصد |
| خیریه | ۶۰ درصد | ۴۰ درصد |
این درصدها بر مبنای تعرفه مصوب همان بخش محاسبه می شوند؛ بنابراین نباید تصور کرد که بیمه در همه مراکز ۹۰ درصد مبلغی را که مرکز درمانی به صورت آزاد مطالبه می کند پرداخت خواهد کرد.
برای نمونه، اگر تعرفه مصوب یک خدمت در مرکز دولتی ۱۰ میلیون تومان باشد، سهم بیمه بر اساس پوشش ۹۰ درصدی معادل ۹ میلیون تومان خواهد بود و سهم باقی مانده از تعرفه مصوب یک میلیون تومان است. در مرکز خصوصی، اگر تعرفه مصوب همان خدمت ۱۰ میلیون تومان باشد، پوشش ۶۰ درصدی معادل ۶ میلیون تومان خواهد بود.
نکته مهم: مبلغ نهایی پرداختی بیمار به نوع خدمت، تعرفه مصوب، قرارداد مرکز درمانی با بیمه و ضوابط اجرایی بستگی دارد.
پوشش بیمه ای فقط به یک روش درمانی محدود نیست و مجموعه ای از خدمات تشخیصی و درمانی مرتبط با ناباروری را در بر می گیرد. طبق اعلام مسئولان تامین اجتماعی، برخی از خدمات قابل استفاده در این چارچوب عبارت اند از:
پوشش هر خدمت به کدهای مصوب، شرایط پزشکی، ضوابط بیمه و مرکز ارائه دهنده خدمات بستگی دارد. بنابراین بهتر است زوجین پیش از شروع درمان، فهرست خدمات مشمول و شرایط پرداخت را از مرکز درمانی و شعبه بیمه استعلام کنند.
بله. بر اساس توضیحات منتشر شده از سوی مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی، مراکز درمان ناباروری دارای مجوز وزارت بهداشت، از جمله مراکز دولتی، دانشگاهی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه، می توانند در چارچوب ضوابط مربوط با سازمان تامین اجتماعی همکاری کنند.
با این حال، صرف خصوصی یا دولتی بودن مرکز برای برخورداری از پوشش کافی نیست. مرکز باید مجوزهای لازم را داشته باشد و خدمت مورد نظر نیز در فهرست تعهدات بیمه ای قرار گرفته باشد.
زوجین بهتر است قبل از پرداخت هزینه، درباره طرف قرارداد بودن مرکز، میزان پوشش هر خدمت، تعرفه قابل پرداخت و مدارک مورد نیاز سوال کنند.
قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت با هدف حمایت از خانواده ها و تسهیل فرزندآوری، تکالیفی را برای دستگاه های اجرایی و سازمان های بیمه گر در نظر گرفته است. یکی از محورهای این قانون، کاهش موانع مالی درمان ناباروری و افزایش دسترسی زوجین به خدمات تخصصی است.
در چارچوب این برنامه، بیمه های پایه موظف شده اند خدمات مشخصی از درمان ناباروری را مطابق دستورالعمل های مصوب پوشش دهند. این حمایت شامل خدمات تشخیصی، دارویی و روش های کمک باروری می شود.
با این حال، میزان پوشش و شرایط استفاده از خدمات باید مطابق دستورالعمل های معتبر و تعرفه های مصوب همان سال بررسی شود. همچنین اجرای پوشش بیمه ای به معنای رایگان بودن تمام مراحل درمان در همه مراکز نیست.
یکی از موضوعات مطرح شده در اظهارات مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی، بازنگشتن منابع مالی مربوط به اجرای قانون است. به گفته او، تامین مالی این بخش باید از سوی دولت انجام شود و هزینه های پرداخت شده به سازمان بازگردد.
با وجود این، تامین اجتماعی اعلام کرده است که عدم بازپرداخت منابع باعث توقف یا کاهش تعهدات بیمه ای این سازمان نشده است و پوشش خدمات درمان ناباروری ادامه دارد.
ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر گزارش می دهد که تامین پایدار منابع مالی می تواند در تداوم ارائه خدمات، تسویه مطالبات مراکز درمانی و گسترش دسترسی بیمه شدگان به خدمات تخصصی اهمیت داشته باشد.
درصدهای پوشش بیمه ناباروری ممکن است میان سازمان های بیمه گر و بر اساس دستورالعمل های اجرایی تفاوت داشته باشد. به همین دلیل، نباید ارقام اعلام شده از سوی تامین اجتماعی را بدون بررسی به همه بیمه های پایه تعمیم داد.
برای نمونه، در گزارش های منتشرشده درباره بیمه سلامت، درصدهای پوشش مراکز درمانی بر اساس ضوابط و اعلام مسئولان آن سازمان متفاوت از برخی ارقام اعلام شده برای تامین اجتماعی بوده است. همچنین مصوبه مربوط به تعرفه مراکز خصوصی در سال ۱۴۰۵، سهم پرداخت بیمه های پایه را برای این بخش ۶۰ درصد تعیین کرده است.
بنابراین بیمه شدگان باید شرایط پوشش را بر اساس سازمان بیمه گر خود و آخرین دستورالعمل معتبر بررسی کنند.
برای استفاده از حمایت بیمه ای، زوجین باید ابتدا از شرایط ثبت و نشان دار شدن در سامانه بیمه گر و فهرست مراکز مجاز مطلع شوند. روند معمول پیگیری به این صورت است:
۱. مراجعه به پزشک متخصص و دریافت تشخیص و مدارک پزشکی مربوط به ناباروری.
۲. بررسی شرایط بیمه ای زوجین و ثبت اطلاعات مورد نیاز در سامانه یا فرایند معرفی شده از سوی سازمان بیمه گر.
۳. انتخاب مرکز درمان ناباروری دارای مجوز و بررسی طرف قرارداد بودن آن با بیمه.
۴. دریافت تاییدیه های لازم برای خدمات مورد نظر، در صورت نیاز.
۵. ارائه مدارک درمانی و صورتحساب ها برای استفاده از پوشش بیمه ای یا پیگیری خسارت متفرقه، در صورت وجود این امکان.
۶. استعلام سهم پرداختی بیمه و مبلغی که باید توسط بیمار پرداخت شود.
از آنجا که شرایط پذیرش اسناد و پرداخت هزینه ها ممکن است تغییر کند، دریافت اطلاعات از شعب تامین اجتماعی یا مرکز درمانی پیش از شروع درمان اهمیت دارد.
بر اساس اعلام مدیرکل درمان غیرمستقیم تامین اجتماعی، پوشش در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی ۹۰ درصد تعرفه مصوب و در مراکز خصوصی و خیریه ۶۰ درصد تعرفه مصوب است.
بله. IVF و ICSI یا میکرواینجکشن از جمله روش های کمک باروری اعلام شده در فهرست خدمات تحت پوشش هستند. استفاده از این خدمات تابع ضوابط و دستورالعمل های بیمه ای است.
طبق اظهارات منتشرشده از مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان، مجموع هزینه اعلام شده برای اجرای این برنامه حدود ۵ هزار میلیارد تومان است.
خیر. در مراکز خصوصی، پوشش اعلام شده ۶۰ درصد تعرفه مصوب است و بخش باقی مانده و هزینه های خارج از تعهد بیمه بر عهده بیمار خواهد بود.
خیر. مراکز باید مجوزهای لازم را داشته باشند و همکاری آنها با سازمان در چارچوب ضوابط مربوط انجام شود. پیش از مراجعه باید طرف قرارداد بودن مرکز بررسی شود.
برخی داروها و اقلام مرتبط با درمان ناباروری در چارچوب دستورالعمل های بیمه ای قابل پوشش هستند. میزان پرداخت به نوع دارو، فهرست مصوب و شرایط بیمه بستگی دارد.
سازمان تامین اجتماعی اعلام کرده است که در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، حدود ۵ هزار میلیارد تومان برای پوشش بیمه ای خدمات درمان ناباروری هزینه کرده است. بر اساس ضوابط اعلام شده، ۹۰ درصد تعرفه خدمات در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی و ۶۰ درصد تعرفه مصوب در مراکز خصوصی و خیریه تحت پوشش قرار می گیرد.
خدماتی مانند IVF، میکرواینجکشن، IUI و برخی خدمات تشخیصی نیز در فهرست حمایت های بیمه ای قرار دارند. با وجود این، میزان پرداخت نهایی به نوع مرکز، تعرفه مصوب و ضوابط بیمه بستگی دارد. زوجین بهتر است پیش از شروع درمان، شرایط پوشش، مدارک مورد نیاز و سهم پرداختی خود را از سازمان تامین اجتماعی یا مرکز درمانی استعلام کنند.
ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر پیگیری اخبار و جزئیات حمایت های بیمه ای درمان ناباروری را ادامه می دهد.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
