بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ ارائه‌دهنده بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری شده است. بازنشستگان و وظیفه‌بگیران مشمول می‌توانند برای بررسی خدمات درمانی، مشاهده فهرست مراکز طرف قرارداد و پیگیری هزینه‌های درمان به درگاه خدمات الکترونیک صندوق با...
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ بیمه تکمیلی یکی از خدمات مهم برای بازنشستگان کشوری است؛ زیرا هزینه‌های بستری، درمان بیماری‌ها، خدمات تشخیصی و برخی خدمات تخصصی می‌تواند بخش قابل توجهی از درآمد خانوار را به خود اختصاص دهد. به همین دلیل، اطلاع از شرکت بیمه‌گر، میزان حق بیمه، سقف تعهدات و روش دریافت هزینه‌های درمان برای بازنشستگان و خانواده‌های آنان اهمیت زیادی دارد.
در سال ۱۴۰۵، قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی منعقد شد و از ابتدای خرداد همان سال به اجرا درآمد. در این قرارداد، دو طرح بیمه‌ای در نظر گرفته شده است که از نظر سهم پرداختی بیمه‌شده و پوشش خدمات تفاوت دارند.
بازنشستگان باید توجه داشته باشند که مبلغ حق بیمه به‌تنهایی نشان‌دهنده میزان پوشش درمانی نیست. پیش از مراجعه به مراکز درمانی یا پرداخت هزینه‌های پزشکی، لازم است سقف تعهدات، شرایط پذیرش اسناد و وضعیت مرکز درمانی بررسی شود.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی منعقد شده و از ساعت صفر روز اول خرداد ۱۴۰۵ به مدت یک سال اجرایی شده است.
این قرارداد برای ارائه خدمات درمانی به بازنشستگان و وظیفه‌بگیران مشمول صندوق بازنشستگی کشوری تنظیم شده است. در چارچوب آن، دو طرح بیمه تکمیلی معرفی شده که میزان سهم ماهانه بیمه‌شده و برخی پوشش‌های درمانی آن‌ها متفاوت است.
برای دسترسی به اطلاعات بیمه‌ای، مشاهده مراکز درمانی و پیگیری خدمات، از مسیرهای زیر استفاده کنید:
سامانه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری: eservices.cspf.ir
وب‌سایت صندوق بازنشستگی کشوری: cspf.ir
شماره پاسخ‌گویی بیمه دی: ۱۶۷۱
طبق جزئیات اعلام‌شده برای قرارداد سال ۱۴۰۵، دو طرح بیمه تکمیلی در نظر گرفته شده است. مبلغ سهم بیمه‌شده در هر طرح به شرح زیر است:
| عنوان | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| سهم ماهانه بیمه‌شده برای هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| پوشش‌های درمانی | مطابق تعهدات طرح اول | مطابق تعهدات طرح دوم |
| پوشش دندانپزشکی | طبق شرایط طرح | به پوشش‌های طرح دوم اضافه شده است |
| خدمات دارویی | طبق شرایط طرح | پوشش‌های دارویی نیز در طرح دوم لحاظ شده است |
مبالغ جدول مربوط به سهم بیمه‌شده در زمان اعلام شرایط قرارداد است. برای اطلاع از میزان کسورات جاری، وضعیت افراد تحت تکفل و تعهدات دقیق هر طرح، اطلاعات ثبت‌شده در سامانه صندوق و قرارداد بیمه را بررسی کنید.
همچنین این مبالغ را نباید با کل هزینه قرارداد بیمه یا سقف پرداخت خسارت اشتباه گرفت.
یکی از موضوعات مهم برای بازنشستگان، انتخاب طرح متناسب با نیازهای درمانی خانواده است.
طبق اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، برای افرادی که در قرارداد سال گذشته بیمه‌شده بوده‌اند، طرح شماره یک به‌صورت خودکار فعال شده بود.
سهم اعلام‌شده بیمه‌شده در این طرح، ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر است. افرادی که این طرح را انتخاب کرده‌اند باید برای اطلاع از سقف تعهدات، محدودیت‌ها و شرایط پرداخت هزینه‌های درمانی به جزئیات قرارداد مراجعه کنند.
طرح شماره دو با سهم ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر معرفی شده است. از تفاوت‌های اعلام‌شده این طرح، اضافه شدن پوشش دندانپزشکی و خدمات دارویی است.
این موضوع برای بازنشستگانی که هزینه‌های دندانپزشکی یا داروهای آنان بالاست، اهمیت دارد. بااین‌حال، اضافه شدن یک خدمت به پوشش بیمه به معنای پرداخت تمام هزینه‌های آن نیست. سقف تعهدات، فرانشیز، محدودیت‌های قرارداد و مدارک موردنیاز باید پیش از استفاده بررسی شوند.
فرایند ثبت‌نام و تغییر طرح بیمه تکمیلی از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری اعلام شده بود.
مراحل کلی استفاده از سامانه به شرح زیر است:
۱. وارد سامانه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری شوید.
۲. با اطلاعات کاربری خود وارد حساب شوید.
۳. بخش مربوط به بیمه تکمیلی درمان را پیدا کنید.
۴. وضعیت بیمه خود و افراد تحت تکفل را بررسی کنید.
۵. در صورت فعال بودن امکان تغییر، اطلاعات طرح موردنظر را مطالعه کنید.
۶. درخواست خود را طبق دستورالعمل سامانه ثبت و نتیجه را پیگیری کنید.
توجه: مهلت اعلام‌شده برای انتخاب طرح دوم، ثبت درخواست برقراری یا انصراف و تغییر افراد تحت تکفل از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بود. این مهلت در حال حاضر به پایان رسیده است؛ بنابراین، نمی‌توان ثبت‌نام جدید یا تغییر طرح را بدون بررسی اطلاعیه‌های تازه قطعی دانست.
اگر در حال حاضر قصد اضافه کردن فرد تحت تکفل یا تغییر وضعیت بیمه خود را دارید، ابتدا از صندوق بازنشستگی کشوری یا شماره ۱۶۷۱ درباره امکان انجام درخواست در این مقطع سؤال کنید.
بازنشستگان برای پیدا کردن بیمارستان، درمانگاه، آزمایشگاه، مرکز تصویربرداری و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد باید فهرست به‌روز مراکز را بررسی کنند.
این فهرست از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری در دسترس قرار گرفته است. همچنین می‌توان برای راهنمایی درباره خدمات و مراکز درمانی با مرکز پاسخ‌گویی بیمه دی تماس گرفت.
هنگام جست‌وجوی مرکز درمانی، به این موارد توجه کنید:
مطمئن شوید مرکز موردنظر در فهرست به‌روز مراکز طرف قرارداد قرار دارد.
پیش از مراجعه، درباره پذیرش بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری سؤال کنید.
بررسی کنید که خدمت موردنظر شما تحت پوشش قرارداد باشد.
درباره معرفی‌نامه، مدارک هویتی و میزان پرداخت از جیب سؤال کنید.
اگر مرکز طرف قرارداد نیست، شرایط دریافت خسارت از طریق ارائه اسناد را بررسی کنید.
طرف قرارداد بودن یک مرکز به معنای رایگان بودن تمام خدمات آن نیست؛ میزان پرداخت بیمه و سهم بیمار به مفاد قرارداد بستگی دارد.
با تغییر شرکت بیمه‌گر از بیمه دانا به بیمه دی، مسئولیت رسیدگی به اسناد درمانی بر اساس تاریخ انجام هزینه تفکیک شده است.
| تاریخ هزینه درمان | شرکت بیمه‌گر مربوط |
|---|---|
| تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ | بیمه دانا |
| از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد | بیمه دی |
اسناد مربوط به هزینه‌های درمانی تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵، طبق اعلام صندوق، همچنان در تعهد بیمه دانا باقی مانده‌اند و مهلت تعیین‌شده برای رسیدگی به آن‌ها تا شش ماه پس از پایان قرارداد بوده است.
در مقابل، اسناد درمانی مربوط به هزینه‌های انجام‌شده از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد، مشمول قرارداد جدید بیمه دی هستند و باید مطابق دستورالعمل این شرکت پیگیری شوند.
بنابراین، بازنشستگان باید تاریخ انجام هزینه درمان را ملاک قرار دهند و مدارک هر دوره را به شرکت بیمه‌گر مربوط به همان دوره ارائه کنند.
مدارک موردنیاز به نوع درمان و شرایط قرارداد بستگی دارد. ممکن است برای رسیدگی به پرونده، ارائه برخی از مدارک زیر لازم باشد:
| نوع مدرک | کاربرد |
|---|---|
| کارت ملی بیمه‌شده | احراز هویت |
| صورتحساب مرکز درمانی | مشخص شدن هزینه پرداخت‌شده |
| نسخه پزشک | اثبات تجویز خدمت یا دارو، در صورت نیاز |
| گزارش پزشکی یا مدارک بستری | بررسی هزینه‌های بیمارستانی |
| فاکتور دارو یا خدمات تشخیصی | رسیدگی به هزینه‌های مشمول بیمه |
| اسناد بیمه پایه | بررسی سهم پرداختی بیمه پایه، در صورت لزوم |
| شماره حساب یا شبای معتبر | پرداخت خسارت در صورت تأیید پرونده |
این فهرست عمومی است و ممکن است برای هر خدمت مدارک بیشتری لازم باشد. پیش از ارسال پرونده، از کامل بودن مدارک و روش تحویل آن‌ها اطمینان حاصل کنید.
اگر هزینه درمان را شخصاً پرداخت کرده‌اید یا مرکز درمانی خارج از شبکه طرف قرارداد بوده است، امکان بررسی درخواست خسارت مطابق ضوابط قرارداد وجود دارد.
برای پیگیری، مراحل زیر را انجام دهید:
۱. صورتحساب‌ها و مدارک پزشکی مربوط به هزینه درمان را جمع‌آوری کنید.
۲. بررسی کنید هزینه شما مربوط به قبل از خرداد است یا از اول خرداد به بعد.
۳. شرکت بیمه‌گر مسئول پرونده را بر اساس تاریخ هزینه مشخص کنید.
۴. مدارک را مطابق روش اعلام‌شده تحویل دهید.
۵. رسید تحویل مدارک یا شماره پیگیری پرونده را نگه دارید.
۶. برای اطلاع از وضعیت رسیدگی یا رفع نقص پرونده با شماره ۱۶۷۱ تماس بگیرید.
پرداخت خسارت به تأیید مدارک، شمول خدمت در قرارداد و سقف تعهدات بستگی دارد؛ بنابراین، ارائه مدارک به‌تنهایی به معنای تأیید قطعی کل مبلغ درخواستی نیست.
شماره ۱۶۷۱ به‌عنوان مرکز پاسخ‌گویی بیمه دی معرفی شده است. این مرکز برای دریافت راهنمایی درباره خدمات بیمه‌ای، مشکلات احتمالی و پرسش‌های بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است.
پیش از تماس، بهتر است اطلاعاتی مانند کد ملی، نوع خدمت درمانی، تاریخ مراجعه و شماره پیگیری پرونده را آماده داشته باشید؛ البته اطلاعات حساس خود را فقط در فرایندهای احراز هویت معتبر ارائه کنید.
اگر موضوع شما به وضعیت عضویت، تغییر افراد تحت تکفل یا اطلاعات پرونده بازنشستگی مربوط است، ممکن است لازم باشد علاوه بر بیمه دی، از طریق صندوق بازنشستگی کشوری نیز پیگیری کنید.
قرارداد بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده است.
سهم ماهانه اعلام‌شده برای طرح اول ۸۰۰ هزار تومان و برای طرح دوم یک میلیون و ۴۰ هزار تومان به‌ازای هر نفر است.
در طرح دوم، پوشش دندانپزشکی و خدمات دارویی نیز لحاظ شده است.
هزینه‌های درمانی تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شوند.
هزینه‌های درمانی از اول خرداد به بعد مربوط به قرارداد بیمه دی هستند.
برای مشاهده فهرست مراکز درمانی و پیگیری اطلاعات بیمه‌ای، از سامانه صندوق استفاده کنید.
برای پرسش‌های بیمه‌ای، شماره ۱۶۷۱ در دسترس است.
مهلت اعلام‌شده برای تغییر طرح و برخی درخواست‌های عضویت در پایان مرداد ۱۴۰۵ تمام شده است؛ وضعیت درخواست‌های جدید را از مسیر رسمی بررسی کنید.
بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ مسئول ارائه بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری شده است. در قرارداد جدید، دو طرح بیمه‌ای معرفی شده که سهم ماهانه بیمه‌شده در آن‌ها به‌ترتیب ۸۰۰ هزار تومان و یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر اعلام شده است. طرح دوم علاوه بر پوشش‌های خود، خدمات دندانپزشکی و دارویی را نیز دربر می‌گیرد.
بازنشستگان برای بررسی مراکز درمانی، وضعیت عضویت و خدمات بیمه‌ای می‌توانند به سامانه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری مراجعه کنند. برای هزینه‌های درمانی تا پایان اردیبهشت، بیمه دانا و برای هزینه‌های از اول خرداد به بعد، بیمه دی مسئول رسیدگی هستند. شماره ۱۶۷۱ نیز برای پاسخ‌گویی بیمه دی اعلام شده است.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی منعقد شده و از اول خرداد ۱۴۰۵ اجرا شده است.
سهم اعلام‌شده بیمه‌شده در طرح اول ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و در طرح دوم یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر است. برای اطلاع از کسورات جاری باید اطلاعات روز پرونده بررسی شود.
در طرح شماره دو، پوشش دندانپزشکی اضافه شده است. شرایط استفاده و سقف تعهدات باید در جزئیات قرارداد بررسی شود.
برای دسترسی به خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی eservices.cspf.ir مراجعه کنید.
شماره ۱۶۷۱ برای پاسخ‌گویی شبانه‌روزی بیمه‌شدگان اعلام شده است.
خیر. اسناد مربوط به هزینه‌های درمانی تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ طبق دستورالعمل اعلام‌شده در تعهد بیمه دانا است. اسناد از اول خرداد به بعد مربوط به بیمه دی است.
مهلت اعلام‌شده برای انتخاب طرح دوم تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است. برای اطلاع از امکان ثبت درخواست جدید یا تغییر وضعیت، باید اطلاعیه‌های به‌روز صندوق را بررسی کنید.
از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی eservices.cspf.ir فهرست مراکز را بررسی کنید یا با شماره ۱۶۷۱ تماس بگیرید.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
