بیمه دی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با چه شرایطی اجرا می شود؟ مبلغ طرح اول و دوم، پوشش دندانپزشکی و دارو، مهلت ثبت نام، سامانه خدمات الکترونیک و شماره تماس ۱۶۷۱ را در اندیشه معاصر بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ بیمه دی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ به عنوان بیمه گر جدید درمان تکمیلی بازنشستگان و وظیفه بگیران صندوق بازنشستگی کشوری انتخاب شده است. قرارداد جدید از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و برای مدت یک سال اعتبار دارد. در این قرارداد، دو بسته بیمه ای برای بازنشستگان در نظر گرفته شده تا افراد بتوانند متناسب با نیازهای درمانی و توان پرداخت خود از خدمات استفاده کنند. سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر تعیین شده است. تفاوت مهم طرح دوم با طرح اول، اضافه شدن برخی پوشش ها از جمله خدمات دارویی و دندانپزشکی است. با توجه به اینکه مهلت اولیه ثبت نام، انصراف و تغییر طرح از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ اعلام شده بود، بازنشستگانی که اکنون در آبان ماه قصد تغییر وضعیت بیمه خود را دارند، باید امکان ثبت درخواست جدید را از درگاه رسمی صندوق پیگیری کنند. در ادامه، جزئیات قرارداد، مبلغ حق بیمه، تفاوت دو طرح، نحوه استفاده از خدمات درمانی و روش دریافت هزینه های پزشکی را بررسی می کنیم.
در قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری، شرکت بیمه دی به عنوان بیمه گر انتخاب شده است. این قرارداد پس از بررسی پیشنهادهای شرکت های بیمه و برگزاری فرآیند انتخاب و مذاکره با مشارکت صندوق بازنشستگی کشوری و نمایندگان کانون های بازنشستگی نهایی شد.
اجرای قرارداد از ساعت صفر اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و مدت اعتبار آن یک سال، یعنی تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ است. بنابراین بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵ تحت پوشش قرارداد بیمه دی قرار دارند و برای پیگیری خدمات مربوط به درمان های انجام شده از ابتدای خرداد به بعد باید از مسیرهای اعلام شده این شرکت اقدام کنند.
یکی از اهداف قرارداد جدید، افزایش سطح تعهدات درمانی و بهبود دسترسی بازنشستگان به خدمات بیمه ای عنوان شده است. در این دوره، دو بسته خدماتی طراحی شده تا بیمه شدگان بتوانند با توجه به شرایط خود یکی از گزینه ها را انتخاب کنند.
اندیشه معاصر نوشت: تغییر شرکت بیمه گر به معنای تغییر صندوق بازنشستگی یا بیمه پایه افراد نیست. بیمه دی مسئول ارائه خدمات بیمه تکمیلی در چارچوب قرارداد است و خدمات مربوط به مستمری و بیمه پایه همچنان از مسیرهای جداگانه صندوق و سازمان های مربوط پیگیری می شود.
یکی از مهم ترین پرسش های بازنشستگان درباره قرارداد جدید، میزان حق بیمه ماهانه است. در سال ۱۴۰۵ دو طرح بیمه تکمیلی معرفی شده که سهم پرداختی بیمه شده در هر کدام متفاوت است.
بر اساس مبالغ اعلام شده، سهم ماهانه هر نفر در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان است. این مبالغ مربوط به سهم بیمه شده در قرارداد اعلام شده است و باید هنگام بررسی کسورات حقوق، تعداد افراد تحت پوشش نیز در نظر گرفته شود.
| عنوان | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| سهم ماهانه بیمه شده برای هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| نوع پوشش | بسته استاندارد | بسته با تعهدات و پوشش های تکمیلی بیشتر |
| خدمات دارویی | طبق تعهدات طرح | پوشش های دارویی اضافه شده |
| خدمات دندانپزشکی | طبق تعهدات طرح | پوشش دندانپزشکی اضافه شده |
| شرکت بیمه گر | بیمه دی | بیمه دی |
| مدت قرارداد | خرداد ۱۴۰۵ تا اردیبهشت ۱۴۰۶ | خرداد ۱۴۰۵ تا اردیبهشت ۱۴۰۶ |
این مبالغ برای هر نفر محاسبه می شود. بنابراین اگر بازنشسته ای چند عضو خانواده را تحت پوشش داشته باشد، هزینه ماهانه بر اساس تعداد افراد بیمه شده و طرح انتخابی محاسبه خواهد شد.
برای مثال، اگر بازنشسته و همسر او هر دو در طرح شماره یک باشند، مجموع سهم ماهانه آنها یک میلیون و ۶۰۰ هزار تومان خواهد بود. در صورت انتخاب طرح شماره دو برای هر دو نفر، مجموع سهم ماهانه به دو میلیون و ۸۰ هزار تومان می رسد. البته مبلغ واقعی کسورات باید با توجه به وضعیت ثبت شده در پرونده بیمه ای بررسی شود.
صندوق بازنشستگی کشوری برای پاسخ به نیازهای متفاوت بازنشستگان، دو بسته بیمه تکمیلی در نظر گرفته است. طرح شماره یک بسته استاندارد محسوب می شود و طرح شماره دو با حق بیمه بالاتر، برخی پوشش های اضافه را در اختیار بیمه شدگان قرار می دهد.
مهم ترین تفاوت اعلام شده میان دو طرح، پوشش خدمات دارویی و دندانپزشکی در طرح شماره دو است. این موضوع برای بازنشستگانی که هزینه های دارویی مستمر یا نیازهای دندانپزشکی بیشتری دارند، اهمیت دارد.
با این حال، انتخاب طرح گران تر به معنای پرداخت تمام هزینه های درمانی بدون محدودیت نیست. هر خدمت دارای سقف تعهد، شرایط استفاده، مدارک لازم و ضوابط خاص خود است. بنابراین بازنشستگان باید پیش از انتخاب، جدول تعهدات و شرایط پرداخت خسارت را بررسی کنند.
طرح شماره یک برای چه افرادی مناسب است؟
این طرح برای افرادی مناسب تر است که به دنبال استفاده از پوشش های اصلی بیمه تکمیلی هستند و می خواهند هزینه ماهانه کمتری پرداخت کنند. البته انتخاب آن باید بر اساس جدول خدمات و نیازهای درمانی فرد انجام شود.
طرح شماره دو برای چه افرادی مناسب تر است؟
افرادی که به پوشش های اضافه دارویی و دندانپزشکی نیاز دارند، می توانند طرح دوم را بررسی کنند. هزینه این طرح بیشتر است، اما خدمات اضافه آن ممکن است برای بعضی خانوارها ارزشمند باشد.
نکته مهم این است که انتخاب طرح شماره دو در دوره ثبت نام اعلام شده، فقط یک بار برای هر کد ملی امکان پذیر بوده و پس از انتخاب، امکان بازگشت به طرح شماره یک وجود نداشته است. بنابراین تصمیم گیری درباره تغییر طرح باید با دقت انجام می شد.
ثبت نام و مدیریت وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری انجام می شود. بازنشستگان برای بررسی اطلاعات بیمه ای، ثبت درخواست های مربوط به عضویت و پیگیری وضعیت افراد تحت تکفل می توانند از این سامانه استفاده کنند.
نشانی درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری:
https://eservices.cspf.ir
همچنین اطلاعیه های صندوق از طریق وب سایت رسمی آن به نشانی زیر قابل پیگیری است:
https://cspf.ir
در دوره آغاز قرارداد، امکان ثبت درخواست برقراری بیمه، انصراف و انتخاب طرح شماره دو از طریق سامانه خدمات الکترونیک فراهم شده بود. همچنین امکان پیگیری برخی درخواست ها از طریق کانال رسمی صندوق در پیام رسان بله اعلام شده بود.
اندیشه معاصر نوشت: بازنشستگان باید توجه داشته باشند که سامانه صندوق بازنشستگی کشوری با سامانه های مربوط به بازنشستگان تامین اجتماعی متفاوت است. بنابراین افرادی که از صندوق بازنشستگی کشوری حقوق دریافت می کنند، برای خدمات مربوط به بیمه دی باید از درگاه اختصاصی صندوق خود استفاده کنند.
مهلت اولیه اعلام شده برای ثبت نام، انصراف و تغییر وضعیت بیمه تکمیلی از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بود. این بازه سه ماهه برای تعیین وضعیت بیمه شدگان و انتخاب طرح شماره دو در نظر گرفته شده بود.
با توجه به اینکه اکنون آبان ۱۴۰۵ است، مهلت اولیه ثبت درخواست به پایان رسیده است. بنابراین نمی توان بدون اطلاعیه جدید ادعا کرد که ثبت نام عمومی یا تغییر طرح برای همه بازنشستگان همچنان باز است.
بازنشستگانی که در زمان مقرر موفق به ثبت درخواست نشده اند، یا اکنون قصد دارند همسر و افراد تحت تکفل خود را اضافه کنند، باید ابتدا از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق یا کانون بازنشستگی مربوط وضعیت امکان ثبت درخواست جدید را بررسی کنند.
در صورتی که سامانه امکان ثبت درخواست را نمایش ندهد، پیگیری از صندوق و شرکت بیمه دی می تواند مشخص کند که آیا برای موارد خاص یا تغییرات ضروری، مسیر جداگانه ای وجود دارد یا خیر.
برای بررسی وضعیت بیمه تکمیلی و استفاده از خدمات الکترونیک صندوق، مراحل زیر را دنبال کنید:
۱. ابتدا وارد نشانی eservices.cspf.ir شوید.
۲. گزینه ورود به سامانه خدمات الکترونیک را انتخاب کنید.
۳. اطلاعات مورد نیاز برای احراز هویت را وارد کنید.
۴. پس از ورود، بخش مربوط به بیمه تکمیلی یا خدمات درمانی را بررسی کنید.
۵. در صورت وجود امکان، وضعیت عضویت خود و افراد تحت تکفل را مشاهده کنید.
۶. اگر درخواست ثبت شده یا تغییری در اطلاعات وجود دارد، وضعیت آن را از همان مسیر پیگیری کنید.
توجه داشته باشید که نام بخش ها و گزینه های سامانه ممکن است با به روزرسانی درگاه تغییر کند. همچنین پایان مهلت ثبت نام اولیه به این معناست که ممکن است گزینه ثبت درخواست جدید در حال حاضر برای همه کاربران فعال نباشد.
بیمه تکمیلی برای جبران بخشی از هزینه های درمانی طراحی شده است که ممکن است پرداخت کامل آنها برای بازنشستگان دشوار باشد. خدمات مشمول بیمه بر اساس قرارداد و جدول تعهدات تعیین می شود.
در قراردادهای درمان تکمیلی، گروه های مختلفی از خدمات مورد توجه قرار می گیرند؛ از جمله:
البته این فهرست به معنای پوشش نامحدود همه خدمات نیست. برای هر مورد باید سقف تعهد و شرایط استفاده در جدول رسمی بیمه نامه بررسی شود. ممکن است برخی خدمات به معرفی نامه، تایید قبلی یا مدارک پزشکی خاص نیاز داشته باشند.
بازنشستگان بهتر است پیش از انجام درمان های پرهزینه، از بیمه دی درباره میزان پوشش و شرایط پرداخت هزینه سوال کنند تا بعدا با مشکل نقص مدارک یا خارج بودن خدمت از تعهدات روبه رو نشوند.
اضافه شدن خدمات دندانپزشکی به طرح شماره دو یکی از تفاوت های مهم بسته های بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵ است. بسیاری از بازنشستگان به دلیل هزینه بالای خدمات دندانپزشکی، از جمله ترمیم، درمان ریشه و سایر خدمات تخصصی، با مخارج قابل توجهی مواجه هستند.
در طرح شماره دو، پوشش دندانپزشکی در چارچوب تعهدات قرارداد پیش بینی شده است. با این حال، بازنشسته باید قبل از مراجعه به دندانپزشک، سقف تعهدات، خدمات مشمول و مراکز طرف قرارداد را بررسی کند.
نباید تصور کرد که انتخاب طرح دوم تمام هزینه های دندانپزشکی را بدون محدودیت پرداخت می کند. ممکن است برای هر خدمت سقف جداگانه یا شرایط خاصی در نظر گرفته شده باشد.
همچنین اگر فرد به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه کند، نحوه محاسبه و بازپرداخت هزینه می تواند متفاوت باشد. به همین دلیل، دریافت اطلاعات پیش از شروع درمان اهمیت زیادی دارد.
هزینه دارو یکی از مخارج ثابت بسیاری از بازنشستگان و خانواده های آنان است. به همین دلیل، اضافه شدن پوشش های دارویی به طرح شماره دو می تواند برای افرادی که داروهای مستمر مصرف می کنند اهمیت داشته باشد.
با این حال، پوشش دارویی تابع فهرست داروهای مشمول، سقف تعهد و شرایط نسخه پزشکی است. بنابراین نمی توان گفت تمام داروهای تجویزی یا داروهای خریداری شده بدون محدودیت تحت پوشش قرار می گیرند.
برای استفاده از این خدمت، بازنشستگان باید نسخه معتبر و مدارک خرید دارو را نگهداری کنند و در صورت نیاز، درباره نحوه ثبت هزینه و دریافت خسارت از شرکت بیمه دی راهنمایی بگیرند.
اگر دارویی خارج از تعهدات بیمه نامه باشد یا شرایط لازم برای پرداخت خسارت را نداشته باشد، ممکن است هزینه آن به بیمه شده بازگردانده نشود.
با تغییر شرکت بیمه گر، یکی از سوالات مهم بازنشستگان این است که هزینه درمان هایی که پیش از آغاز قرارداد جدید انجام شده اند، باید از کدام شرکت پیگیری شوند.
بر اساس تفکیک دوره قراردادها، هزینه های درمانی مربوط به دوره قبل از اول خرداد ۱۴۰۵ باید از مسیر بیمه دانا و مطابق شرایط قرارداد قبلی پیگیری شود. اما هزینه های درمانی مربوط به اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد در چارچوب قرارداد جدید بیمه دی بررسی می شود.
بنابراین اگر بازنشسته ای در اردیبهشت ۱۴۰۵ در بیمارستان بستری شده یا هزینه درمانی پرداخت کرده باشد، نباید برای دریافت خسارت آن به شکل خودکار به بیمه دی مراجعه کند. تاریخ انجام خدمت و دوره اعتبار بیمه نامه در تعیین شرکت مسئول رسیدگی اهمیت دارد.
برای جلوگیری از سردرگمی، بهتر است تاریخ صورتحساب و مدارک درمانی پیش از مراجعه به شرکت بیمه بررسی شود.
در برخی مراکز درمانی طرف قرارداد، خدمات به صورت مستقیم و با استفاده از معرفی نامه یا سازوکار الکترونیکی ارائه می شود. در این حالت، بیمه شده ممکن است فقط سهمی از هزینه را پرداخت کند که طبق قرارداد بر عهده اوست.
اما اگر بازنشسته به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه کند یا امکان استفاده از معرفی نامه وجود نداشته باشد، ممکن است لازم باشد ابتدا هزینه را پرداخت و سپس مدارک را برای بررسی و دریافت خسارت ارائه کند.
مدارکی که معمولا برای بررسی هزینه های درمانی اهمیت دارند عبارت اند از:
بهتر است بازنشستگان از مدارک خود تصویر یا نسخه نگهداری کنند و هنگام تحویل اسناد، رسید دریافت کنند. کامل بودن پرونده می تواند از طولانی شدن فرآیند بررسی جلوگیری کند.
برای دریافت راهنمایی درباره خدمات بیمه تکمیلی، مراکز درمانی طرف قرارداد، نحوه دریافت خسارت و مشکلات احتمالی، شماره پاسخگویی بیمه دی اعلام شده است.
این مرکز برای راهنمایی بیمه شدگان در نظر گرفته شده است. بازنشستگان می توانند درباره وضعیت پوشش، نحوه دریافت معرفی نامه، مدارک لازم برای خسارت و مشکلات مربوط به استفاده از خدمات درمانی سوال کنند.
همچنین نرم افزار «دی دار» به عنوان یکی از ابزارهای ارائه خدمات آنلاین بیمه دی معرفی شده است. برای استفاده از امکانات آن، بهتر است نسخه معتبر برنامه را از مسیرهای رسمی شرکت دریافت کنید.
یکی از موضوعات مهم برای بازنشستگان، دسترسی به بیمارستان ها، درمانگاه ها، آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری طرف قرارداد است. گستردگی مراکز طرف قرارداد می تواند در کاهش پرداخت مستقیم هزینه های درمانی نقش داشته باشد.
برای پیدا کردن مرکز مناسب، بازنشسته می تواند با شماره ۱۶۷۱ تماس بگیرد یا از ابزارهای معرفی شده در خدمات آنلاین بیمه دی استفاده کند. هنگام جستجو باید نوع خدمت مورد نیاز، شهر محل سکونت و وضعیت قرارداد مرکز درمانی بررسی شود.
صرف درج نام یک بیمارستان یا درمانگاه در فهرست های قدیمی، به معنای فعال بودن قرارداد آن مرکز در زمان مراجعه نیست. ممکن است قرارداد برخی مراکز تمدید نشده یا شرایط پذیرش آنها تغییر کرده باشد.
بنابراین بهتر است پیش از مراجعه، به ویژه برای جراحی و بستری، از فعال بودن قرارداد و نیاز به معرفی نامه اطمینان حاصل کنید.
گاهی بیمه شده پس از ارائه مدارک با تاخیر در پرداخت خسارت یا عدم پذیرش بخشی از هزینه ها مواجه می شود. در چنین شرایطی ابتدا باید علت رد یا کاهش مبلغ پرداختی مشخص شود.
ممکن است دلیل موضوع یکی از موارد زیر باشد:
بازنشسته می تواند با شماره ۱۶۷۱ تماس بگیرد و درباره علت عدم پرداخت یا میزان خسارت سوال کند. اگر مشکل برطرف نشد، لازم است درخواست بررسی مجدد یا ثبت شکایت از مسیرهای رسمی شرکت بیمه و صندوق بازنشستگی کشوری پیگیری شود.
بازنشستگانی که در حال حاضر تحت پوشش این قرارداد هستند، بهتر است چند نکته را در نظر داشته باشند:
۱. قرارداد بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ اعتبار دارد.
۲. سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر اعلام شده است.
۳. طرح شماره دو پوشش های اضافه ای مانند خدمات دارویی و دندانپزشکی دارد.
۴. مهلت اولیه ثبت نام، انصراف و تغییر طرح تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است؛ برای درخواست جدید باید اطلاعیه تازه بررسی شود.
۵. هزینه های درمانی مربوط به دوره قبل از اول خرداد ۱۴۰۵ باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شود.
۶. برای خدمات مربوط به قرارداد جدید، شماره ۱۶۷۱ مرکز پاسخگویی بیمه دی در دسترس است.
۷. پیش از انجام درمان های پرهزینه، سقف تعهدات و شرایط مرکز درمانی را بررسی کنید.
ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر
بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ ارائه خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان و وظیفه بگیران صندوق بازنشستگی کشوری را بر عهده گرفته است. قرارداد جدید یک سال اعتبار دارد و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ ادامه خواهد داشت.
در این قرارداد دو بسته بیمه ای معرفی شده است. سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر است. طرح دوم علاوه بر پوشش های خود، خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز در چارچوب تعهدات قرارداد شامل می شود.
ثبت نام و تغییر وضعیت بیمه در بازه اولیه از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق انجام شده و مهلت اعلام شده برای این کار تا پایان مرداد ۱۴۰۵ بوده است. بنابراین متقاضیان جدید باید پیش از هر اقدامی، فعال بودن امکان ثبت درخواست را بررسی کنند.
بازنشستگان برای پیگیری خدمات درمانی، دریافت خسارت و اطلاع از مراکز طرف قرارداد می توانند با شماره ۱۶۷۱ تماس بگیرند. همچنین درگاه eservices.cspf.ir مسیر اصلی پیگیری امور الکترونیکی مربوط به صندوق بازنشستگی کشوری است.
۱. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با کدام شرکت است؟
قرارداد جدید با شرکت بیمه دی منعقد شده و از اول خرداد ۱۴۰۵ اجرایی شده است.
۲. مبلغ بیمه دی برای بازنشستگان کشوری چقدر است؟
سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر نفر است.
۳. طرح دوم بیمه دی چه تفاوتی با طرح اول دارد؟
در طرح دوم پوشش های اضافه ای از جمله خدمات دارویی و دندانپزشکی پیش بینی شده است.
۴. سامانه بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چیست؟
درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی eservices.cspf.ir برای ثبت و پیگیری درخواست های مرتبط معرفی شده است.
۵. مهلت ثبت نام بیمه دی تا چه زمانی بود؟
مهلت اولیه ثبت نام، انصراف و تغییر طرح از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ اعلام شده بود. برای درخواست جدید باید اطلاعیه های تازه صندوق بررسی شود.
۶. شماره تماس بیمه دی بازنشستگان کشوری چند است؟
شماره ۱۶۷۱ برای پاسخگویی و راهنمایی بیمه شدگان اعلام شده است.
۷. قرارداد بیمه دی تا چه زمانی اعتبار دارد؟
قرارداد از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ اعتبار دارد.
۸. هزینه درمان های قبل از خرداد ۱۴۰۵ را از کدام بیمه باید دریافت کرد؟
هزینه های مربوط به دوره قبل از اول خرداد ۱۴۰۵ باید بر اساس شرایط قرارداد قبلی از مسیر بیمه دانا پیگیری شود؛ هزینه های مربوط به دوره جدید در چارچوب قرارداد بیمه دی بررسی می شود.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
