آخرین خبر بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵؛ مبلغ حق بیمه بیمه دی، تفاوت طرح یک و دو، مهلت تحویل مدارک بیمه دانا و نحوه دریافت خسارت در گزارش اندیشه معاصر.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵ با چند خبر مهم همراه شده است؛ قرارداد درمانی امسال با شرکت بیمه دی اجرا می شود، بازنشستگان در دو سطح پوشش درمانی قرار گرفته اند و مهلت تحویل اسناد هزینه های درمان مربوط به قرارداد قبلی بیمه دانا تا پایان آبان ادامه دارد. از سوی دیگر، در نشست اخیر صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی بر رسیدگی به مطالبات درمانی و بهبود روند پرداخت خسارت ها تاکید شده است. در این گزارش، جزئیات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، مبلغ حق بیمه ماهانه، تفاوت طرح استاندارد و جامع، نحوه ثبت هزینه های درمانی و آخرین اخبار مربوط به پرداخت مطالبات را بخوانید.
متا دیسکریپشن:
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری یکی از مهم ترین خدمات رفاهی برای مستمری بگیران و خانواده های تحت پوشش صندوق بازنشستگی کشوری است؛ خدمتی که با افزایش هزینه های درمان، دارو، آزمایش، جراحی و بستری بیمارستانی اهمیت بیشتری پیدا کرده است. به همین دلیل، تغییر شرکت بیمه گر، میزان حق بیمه، سقف تعهدات و زمان پرداخت خسارت ها همواره از موضوعات مورد توجه بازنشستگان به شمار می رود.
اندیشه معاصر نوشت: در سال ۱۴۰۵ قرارداد جدید بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی منعقد شد و اجرای آن از ابتدای خردادماه آغاز شد. این قرارداد جایگزین همکاری قبلی با شرکت بیمه دانا شد و برای آن دو سطح پوشش درمانی در نظر گرفته شد. در طرح نخست، سهم ماهانه بیمه شده ۸۰۰ هزار تومان و در طرح دوم یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است. تفاوت اصلی طرح دوم، اضافه شدن پوشش های مربوط به دارو و دندانپزشکی در کنار تعهدات درمانی گسترده تر است.
در تازه ترین اخبار آبان ماه نیز موضوع رسیدگی به مطالبات درمانی بازنشستگان و اجرای تعهدات قرارداد در دستور کار نشست مشترک صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی قرار گرفت. با این حال، در گزارش منتشرشده از این نشست، رقم جدیدی برای حق بیمه یا افزایش قطعی سقف تعهدات اعلام نشده است. بنابراین بازنشستگان نباید خبر برگزاری جلسه یا تاکید مسئولان بر بهبود خدمات را به معنای تغییر قطعی مفاد قرارداد تلقی کنند.
شرکت بیمه دی مسئول اجرای قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ است. این قرارداد پس از طی فرآیند مناقصه و برگزاری جلسات کارشناسی میان صندوق بازنشستگی کشوری، نمایندگان کانون های بازنشستگی و شرکت های بیمه گر نهایی شد.
قرارداد در اردیبهشت ماه به امضا رسید و از ساعت صفر روز اول خرداد ۱۴۰۵ وارد مرحله اجرا شد. به این ترتیب، هزینه های درمانی مشمول قرارداد جدید که از ابتدای خرداد به بعد انجام شده اند، در چارچوب تعهدات بیمه دی بررسی می شوند.
یکی از نکات مهم این تغییر، تفکیک مسئولیت دو شرکت بیمه گر است. اسناد درمانی مربوط به دوره قبل از خردادماه ۱۴۰۵ باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شوند، اما مدارک مربوط به خدمات درمانی از اول خرداد به بعد در چارچوب قرارداد بیمه دی قرار می گیرند. این تفکیک اهمیت زیادی دارد؛ زیرا ارائه مدارک به شرکت اشتباه ممکن است روند بررسی و دریافت هزینه را با مشکل روبه رو کند.
یکی از پرسش های اصلی بازنشستگان، مبلغی است که هر ماه برای استفاده از خدمات بیمه تکمیلی پرداخت می کنند. بر اساس جزئیات اعلام شده از قرارداد سال ۱۴۰۵، دو سطح پوشش برای بیمه شدگان در نظر گرفته شده است.
| عنوان | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| سهم ماهانه هر بیمه شده | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| نوع پوشش | بسته اصلی درمانی | پوشش درمانی گسترده تر |
| خدمات دارویی | مطابق تعهدات طرح | پوشش تکمیلی دارو |
| خدمات دندانپزشکی | پوشش مستقل اعلام نشده | پوشش دندانپزشکی |
| زمان آغاز قرارداد | اول خرداد ۱۴۰۵ | اول خرداد ۱۴۰۵ |
مبالغ جدول، سهم ماهانه اعلام شده برای هر بیمه شده در دو طرح است. در صورت پوشش افراد تحت تکفل، مبلغ نهایی با توجه به تعداد افراد مشمول و شرایط ثبت شده در قرارداد محاسبه می شود. بنابراین بهتر است بازنشستگان برای اطلاع از کسورات دقیق خود، اطلاعات فیش حقوقی و وضعیت افراد تحت پوشش را بررسی کنند.
اختلاف مبلغ دو طرح ۲۴۰ هزار تومان در ماه برای هر نفر است. این تفاوت به دلیل گسترده تر بودن خدمات طرح دوم در نظر گرفته شده است. با این حال، انتخاب طرح گران تر لزوما برای همه افراد بهترین تصمیم نیست و میزان استفاده از خدمات درمانی، دارویی و دندانپزشکی باید در انتخاب بسته بیمه ای مورد توجه قرار گیرد.
در قرارداد جدید، دو سطح پوشش برای پاسخ به نیازهای متفاوت بازنشستگان طراحی شده است. طرح شماره یک بسته اصلی بیمه تکمیلی محسوب می شود و بیمه شدگانی که در قرارداد قبلی عضو بودند، طبق سازوکار اعلام شده به صورت خودکار در این طرح قرار گرفتند.
طرح شماره دو برای افرادی در نظر گرفته شد که به پوشش های گسترده تری نیاز داشتند. در این بسته علاوه بر خدمات درمانی اصلی، پوشش دارو و دندانپزشکی نیز پیش بینی شده است. به همین دلیل مبلغ ماهانه آن بیشتر از طرح نخست تعیین شد.
نکته مهم این است که مهلت انتخاب طرح دوم و انجام تغییرات مربوط به عضویت، در بازه اعلام شده از دوم خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ قرار داشت. بنابراین در آبان ماه نباید این طور تصور شود که امکان انتخاب آزادانه طرح دوم همچنان برای همه بازنشستگان باز است. افرادی که درباره وضعیت فعلی عضویت خود ابهام دارند، باید از درگاه رسمی صندوق یا مرکز پاسخگویی بیمه دی استعلام بگیرند.
یکی از مهم ترین دغدغه های بازنشستگان، زمان پرداخت هزینه هایی است که ابتدا از جیب خود برای درمان پرداخت کرده اند. در بسیاری از موارد، بیمه شده برای دریافت خدمات به مرکز درمانی مراجعه می کند، هزینه را می پردازد و سپس مدارک را برای دریافت خسارت به شرکت بیمه ارائه می دهد. به همین دلیل، سرعت بررسی اسناد و پرداخت سهم بیمه گر اهمیت زیادی دارد.
در خبر منتشرشده از نشست ۲۰ آبان ۱۴۰۵، مسئولان بیمه دی بر رسیدگی به موقع به مطالبات درمانی و اجرای تعهدات قرارداد تاکید کردند. همچنین در گزارشی از اظهارات معاون توسعه مدیریت و منابع صندوق بازنشستگی کشوری آمده است که پرداخت سهم صندوق از هزینه های بیمه تکمیلی با هدف جلوگیری از تاخیر، در کمتر از سه روز کاری انجام می شود.
البته باید میان پرداخت سهم صندوق و تسویه کامل خسارت درمانی تفاوت قائل شد. این زمان به معنای آن نیست که تمام درخواست های بازپرداخت هزینه درمانی هر بازنشسته حتما ظرف سه روز تسویه می شود. بررسی کامل مدارک، تایید نوع خدمت، سقف تعهدات، فرانشیز و سایر شرایط قرارداد همچنان در روند پرداخت خسارت اثرگذار است.
در نشست مشترک اخیر، رقم جدیدی برای افزایش سقف تعهدات یا تغییر حق بیمه اعلام نشد. بنابراین خبر اصلی این جلسه، تاکید بر اجرای قرارداد موجود، پیگیری مطالبات و تلاش برای کاهش مشکلات اجرایی بوده است.
یکی از خبرهای مهم آبان برای بازنشستگان کشوری، مهلت تحویل اسناد درمانی مربوط به قرارداد قبلی است. افرادی که در دوره همکاری با بیمه دانا هزینه درمان داشته اند اما هنوز مدارک خود را برای دریافت خسارت ارائه نکرده اند، باید این موضوع را جدی بگیرند.
بر اساس اطلاعیه های مربوط به تغییر شرکت بیمه گر، اسناد درمانی با تاریخ انجام هزینه تا پایان روز ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ در تعهد بیمه دانا قرار دارند. با توجه به مهلت اعلام شده برای پذیرش اسناد دوره قبلی، بازنشستگان باید مدارک باقی مانده را حداکثر تا پایان آبان ۱۴۰۵ پیگیری و تحویل دهند.
در مقابل، هزینه های درمانی از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد مشمول قرارداد جدید بیمه دی هستند و باید از مسیرهای اعلام شده این شرکت پیگیری شوند.
| تاریخ انجام هزینه درمان | شرکت مسئول بررسی اسناد |
|---|---|
| تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ | بیمه دانا |
| از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد | بیمه دی |
| مهلت اعلام شده برای تحویل اسناد دوره قبل | تا پایان آبان ۱۴۰۵ |
بازنشستگان باید تاریخ درج شده روی فاکتور، نسخه پزشکی و مدارک بیمارستانی را با دقت بررسی کنند. ملاک تشخیص شرکت بیمه گر، دوره انجام هزینه درمانی است و نه صرفا تاریخی که فرد برای ثبت درخواست به شرکت بیمه مراجعه می کند.
بازنشستگانی که برای دریافت خدمات درمانی به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کرده و هزینه را شخصا پرداخت کرده اند، باید مدارک خود را مطابق دستورالعمل بیمه دی ثبت کنند. یکی از مسیرهای معرفی شده برای پیگیری خدمات الکترونیکی، سامانه دی دار است.
مراحل کلی ثبت درخواست خسارت درمانی به این ترتیب است:
۱. ورود به سامانه دی دار به نشانی didar24.com
۲. ثبت نام یا ورود به حساب کاربری.
۳. انتخاب بخش مربوط به اعلام خسارت.
۴. ورود به قسمت خسارت درمان و تکمیل اطلاعات مورد نیاز.
۵. ثبت مشخصات خدمت پزشکی و تاریخ انجام آن.
۶. بارگذاری تصاویر نسخه پزشک، فاکتور و رسید پرداخت.
۷. بررسی اطلاعات و ثبت نهایی درخواست.
پس از ثبت درخواست، بیمه شده می تواند وضعیت پرونده خود را از طریق حساب کاربری پیگیری کند. البته ثبت اینترنتی درخواست به معنای تایید قطعی تمام هزینه ها نیست. مدارک باید از سوی بیمه گر بررسی شوند و مبلغ قابل پرداخت بر اساس سقف تعهدات و شرایط قرارداد مشخص می شود.
برای جلوگیری از برگشت پرونده یا طولانی شدن روند بررسی، بهتر است بازنشستگان پیش از ثبت درخواست، مدارک درمانی خود را کامل کنند. نوع مدرک مورد نیاز به خدمتی بستگی دارد که دریافت شده است؛ اما در بسیاری از پرونده ها اسناد زیر اهمیت دارند:
بازنشستگانی که برای بستری یا جراحی هزینه کرده اند، بهتر است تمام صفحات پرونده بیمارستانی و اسناد مربوط به خدمات انجام شده را نگهداری کنند. همچنین فاکتورهای ناخوانا یا ناقص ممکن است روند رسیدگی را با مشکل مواجه کنند.
برای دریافت راهنمایی درباره بیمه تکمیلی، پیگیری درخواست خسارت، مشکلات ثبت مدارک و اطلاع از نحوه استفاده از خدمات، شماره ۱۶۷۱ به عنوان مرکز تماس بیمه دی معرفی شده است. طبق اعلام شرکت، این مرکز به صورت شبانه روزی برای پاسخگویی به بیمه شدگان فعال است.
بازنشستگان همچنین می توانند برای بررسی وضعیت عضویت، اطلاعات افراد تحت تکفل و خدمات صندوق از درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری استفاده کنند.
| عنوان | راه ارتباطی |
|---|---|
| مرکز تماس بیمه دی | ۱۶۷۱ |
| سامانه دی دار | didar24.com |
| درگاه خدمات الکترونیکی صندوق | eservices.cspf.ir |
| موضوع پیگیری | خسارت درمان، وضعیت عضویت و خدمات بیمه ای |
پیش از مراجعه حضوری به مراکز پذیرش اسناد، بهتر است از طریق مرکز تماس یا سامانه های معرفی شده، نشانی و شرایط پذیرش مدارک را بررسی کنید؛ زیرا مراکز ارائه خدمات و نحوه تحویل اسناد ممکن است بر اساس نوع درخواست متفاوت باشد.
یکی از سوالات پرتکرار بازنشستگان این است که آیا در آبان ۱۴۰۵ سقف پرداخت هزینه های درمانی افزایش پیدا کرده است یا خیر. بررسی خبرهای مربوط به نشست اخیر صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی نشان می دهد که محور اصلی جلسه، اجرای تعهدات قرارداد و رسیدگی به مشکلات بیمه شدگان بوده است.
در گزارش منتشرشده از این نشست، رقم جدیدی برای افزایش سقف تعهدات درمانی اعلام نشده است. بنابراین تا زمانی که صندوق بازنشستگی کشوری یا شرکت بیمه دی اطلاعیه رسمی تازه ای منتشر نکنند، نمی توان از افزایش قطعی سقف پوشش ها خبر داد.
بازنشستگان باید توجه داشته باشند که مبلغ حق بیمه ماهانه، سقف تعهدات و میزان خسارت قابل پرداخت سه موضوع متفاوت هستند. افزایش حق بیمه لزوما به معنای افزایش یکسان تمام سقف های درمانی نیست و برای اطلاع از میزان پوشش هر خدمت باید جدول رسمی تعهدات قرارداد بررسی شود.
برای استفاده بهتر از خدمات بیمه تکمیلی، بازنشستگان باید پیش از انجام درمان های پرهزینه، شرایط قرارداد را بررسی کنند. برخی خدمات ممکن است سقف مشخص، فرانشیز یا شرایط خاص پذیرش داشته باشند. همچنین ممکن است برای دریافت بعضی خدمات نیاز به معرفی نامه یا تایید قبلی بیمه گر وجود داشته باشد.
پیش از بستری، جراحی، تصویربرداری یا درمان های گران قیمت، بهتر است موارد زیر بررسی شود:
این بررسی ها می تواند از اختلاف هنگام دریافت خسارت جلوگیری کند. همچنین بهتر است بازنشستگان پیش از پرداخت هزینه های سنگین، درباره میزان پوشش و شرایط بازپرداخت از شرکت بیمه استعلام بگیرند.
آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری نشان می دهد که قرارداد سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی از ابتدای خرداد آغاز شده و در دو سطح پوشش درمانی اجرا می شود. سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است. طرح دوم علاوه بر خدمات درمانی اصلی، پوشش های مربوط به دارو و دندانپزشکی را نیز در بر می گیرد.
از سوی دیگر، بازنشستگانی که هنوز اسناد درمانی مربوط به دوره بیمه دانا را تحویل نداده اند، باید مهلت پایان آبان را جدی بگیرند. مدارک مربوط به هزینه های درمانی تا پایان اردیبهشت باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شود و اسناد مربوط به اول خرداد به بعد در چارچوب قرارداد بیمه دی قرار دارد.
در خبرهای تازه نیز بر پرداخت تعهدات و بهبود روند رسیدگی به خسارت ها تاکید شده است؛ اما تاکنون افزایش رسمی سقف تعهدات یا تغییر قطعی مبلغ حق بیمه در نشست اخیر اعلام نشده است. اندیشه معاصر آخرین اطلاعیه های صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی را دنبال می کند و در صورت انتشار جزئیات جدید درباره پوشش ها، پرداخت مطالبات یا شرایط بیمه تکمیلی، این گزارش به روزرسانی خواهد شد.
۱. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با کدام شرکت است؟
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری از اول خرداد ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی اجرایی شده است.
۲. حق بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چقدر است؟
سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است.
۳. تفاوت طرح یک و دو بیمه تکمیلی چیست؟
طرح دوم پوشش گسترده تری دارد و خدمات دارویی و دندانپزشکی نیز در آن پیش بینی شده است.
۴. مهلت تحویل مدارک بیمه دانا تا چه زمانی است؟
برای اسناد درمانی مربوط به دوره قرارداد قبلی، مهلت اعلام شده تا پایان آبان ۱۴۰۵ است. بازنشستگان باید مدارک مربوط به هزینه های تا پایان اردیبهشت را از مسیر بیمه دانا پیگیری کنند.
۵. هزینه های درمانی از خرداد ۱۴۰۵ به کدام شرکت ارائه می شود؟
اسناد مربوط به هزینه های درمانی از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد در چارچوب قرارداد بیمه دی بررسی می شوند.
۶. شماره تماس بیمه دی برای بازنشستگان چیست؟
شماره ۱۶۷۱ برای پاسخگویی و راهنمایی بیمه شدگان معرفی شده است.
۷. آیا در آبان ۱۴۰۵ سقف تعهدات بیمه تکمیلی افزایش یافته است؟
در گزارش نشست اخیر صندوق و بیمه دی، افزایش قطعی سقف تعهدات اعلام نشده است. برای اطلاع از تغییرات احتمالی باید اطلاعیه رسمی جدید منتشر شود.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
