آخرین اخبار بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵؛ جزئیات قرارداد بیمه دی، مبلغ حق بیمه، تفاوت طرح یک و دو، مهلت تحویل مدارک بیمه دانا و نحوه دریافت خسارت را در اندیشه معاصر بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵ باید به چند نکته مهم درباره بیمه تکمیلی درمان توجه کنند؛ قرارداد جدید با بیمه دی از ابتدای خرداد اجرایی شده و دو سطح پوشش درمانی برای بیمه شدگان در نظر گرفته شده است. همچنین مهلت تحویل اسناد درمانی مربوط به دوره بیمه دانا تا پایان آبان اعلام شده است. در این گزارش، مبلغ ماهانه هر طرح، تفاوت پوشش ها، نحوه ثبت خسارت و راه های پیگیری مطالبات را بررسی می کنیم.
بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با تغییر شرکت بیمه گر همراه شد و شرکت بیمه دی مسئولیت اجرای قرارداد جدید را بر عهده گرفت. این قرارداد از ابتدای خردادماه اجرایی شد و جایگزین قرارداد قبلی با بیمه دانا شد. بر اساس اطلاعات منتشرشده، برای بیمه شدگان دو سطح پوشش در نظر گرفته شده است؛ طرح شماره یک با سهم ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و طرح شماره دو با سهم ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان برای هر بیمه شده.
اندیشه!!معاصر نوشت: یکی از مهم ترین موضوعات مورد توجه بازنشستگان در آبان ماه، تعیین تکلیف مدارک درمانی مربوط به دوره بیمه دانا است. هزینه هایی که تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ انجام شده اند، باید از مسیر بیمه دانا پیگیری شوند؛ در حالی که هزینه های درمانی از اول خرداد به بعد در چارچوب قرارداد بیمه دی قرار می گیرند. مهلت اعلام شده برای تحویل اسناد باقی مانده دوره قبل نیز تا پایان آبان ۱۴۰۵ است.
در اخبار منتشرشده از نشست اخیر صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی، بر رسیدگی به مطالبات درمانی و بهبود روند پرداخت خسارت ها تاکید شده است. با این حال، نباید تاکید مسئولان بر تسریع پرداخت ها را به معنای تسویه قطعی همه پرونده ها در یک زمان مشخص دانست. همچنین در گزارش این نشست، افزایش قطعی سقف تعهدات یا تغییر مبلغ حق بیمه اعلام نشده است. بنابراین بازنشستگان برای اطلاع از وضعیت پرونده خود باید از مسیرهای رسمی بیمه و صندوق اقدام کنند.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی منعقد شده است. این قرارداد پس از طی مراحل مناقصه و بررسی شرایط شرکت های بیمه گر به امضا رسید و اجرای آن از اول خردادماه آغاز شد.
تغییر شرکت بیمه گر به این معناست که مسئولیت رسیدگی به اسناد درمانی بر اساس تاریخ انجام هزینه تقسیم شده است. بنابراین بازنشستگان باید پیش از تحویل مدارک، تاریخ فاکتور و اسناد پزشکی خود را بررسی کنند تا پرونده به شرکت درست ارسال شود.
بر اساس اطلاعات منتشرشده از قرارداد سال ۱۴۰۵، دو سطح پوشش بیمه ای برای بازنشستگان در نظر گرفته شده است. تفاوت اصلی این دو طرح در گستره خدمات و مبلغ سهم ماهانه بیمه شده است.
| عنوان | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| سهم ماهانه هر بیمه شده | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| نوع پوشش | بسته اصلی درمانی | پوشش گسترده تر |
| خدمات دارویی | مطابق تعهدات طرح | پوشش تکمیلی دارو |
| خدمات دندانپزشکی | پوشش مستقل اعلام نشده | دارای پوشش دندانپزشکی |
| زمان اجرای قرارداد | از اول خرداد ۱۴۰۵ | از اول خرداد ۱۴۰۵ |
اختلاف مبلغ دو طرح برای هر نفر در ماه ۲۴۰ هزار تومان است. البته مبلغ نهایی کسورات هر بازنشسته می تواند با توجه به تعداد افراد تحت پوشش و وضعیت بیمه ای ثبت شده متفاوت باشد. برای اطلاع از مبلغ دقیق کسرشده، فیش حقوقی و اطلاعات بیمه ای افراد تحت تکفل باید بررسی شود.
طرح شماره یک، بسته اصلی درمانی محسوب می شود و برای بیمه شدگانی که در قرارداد قبلی عضو بودند، طبق سازوکار اعلام شده به عنوان طرح پیش فرض در نظر گرفته شد.
در مقابل، طرح شماره دو پوشش گسترده تری دارد و خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز در بر می گیرد. به همین دلیل، سهم ماهانه آن بیشتر است. انتخاب طرح مناسب به نیاز درمانی فرد، تعداد اعضای خانواده تحت پوشش و میزان استفاده احتمالی از خدمات پزشکی بستگی دارد.
نکته مهم اینکه مهلت اعلام شده برای انتخاب طرح دوم و ثبت تغییرات مربوط به عضویت، در بازه خرداد تا پایان مرداد ۱۴۰۵ قرار داشت. بنابراین در آبان ماه نباید فرض کرد که امکان تغییر طرح همچنان برای همه افراد باز است. بازنشستگانی که درباره طرح ثبت شده خود ابهام دارند، باید از صندوق یا بیمه دی استعلام بگیرند.
یکی از مهم ترین موضوعات خبری آبان ماه، مهلت تحویل اسناد درمانی مربوط به قرارداد قبلی با بیمه دانا است. بازنشستگانی که در دوره قرارداد قبلی هزینه درمان پرداخت کرده اند اما هنوز مدارک خود را برای دریافت خسارت ارائه نداده اند، باید پیش از پایان مهلت اعلام شده اقدام کنند.
بر اساس اطلاعیه مربوط به تغییر شرکت بیمه گر، مسئولیت اسناد درمانی تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ با بیمه دانا باقی مانده است. مهلت اعلام شده برای تحویل اسناد این دوره نیز تا پایان آبان ۱۴۰۵ است.
| تاریخ انجام هزینه درمان | شرکت مسئول رسیدگی |
|---|---|
| تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ | بیمه دانا |
| از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد | بیمه دی |
| مهلت اعلام شده برای اسناد دوره قبلی | پایان آبان ۱۴۰۵ |
اندیشه!!معاصر نوشت: ملاک تشخیص شرکت بیمه گر، تاریخ انجام هزینه درمان است؛ نه تاریخی که بازنشسته برای تحویل مدارک مراجعه می کند. به همین دلیل، افرادی که در ماه های فروردین و اردیبهشت هزینه بستری، جراحی، آزمایش یا سایر خدمات درمانی داشته اند، باید مدارک خود را از مسیر بیمه دانا پیگیری کنند.
بازنشستگانی که برای دریافت خدمات درمانی به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه کرده و هزینه را شخصا پرداخت کرده اند، باید مطابق دستورالعمل بیمه دی درخواست خسارت ثبت کنند. یکی از مسیرهای معرفی شده برای خدمات الکترونیکی بیمه دی، سامانه دی دار است.
مراحل کلی ثبت درخواست خسارت به شرح زیر است:
۱. ورود به سامانه دی دار به نشانی didar24.com.
۲. ثبت نام یا ورود به حساب کاربری.
۳. انتخاب بخش مربوط به اعلام خسارت.
۴. ورود به قسمت خسارت درمان و تکمیل اطلاعات خواسته شده.
۵. درج مشخصات خدمت پزشکی و تاریخ انجام آن.
۶. بارگذاری تصاویر نسخه پزشک، فاکتور و رسید پرداخت.
۷. بررسی اطلاعات و ثبت نهایی درخواست.
پس از ثبت درخواست، امکان پیگیری وضعیت پرونده از طریق حساب کاربری فراهم می شود. البته ثبت درخواست اینترنتی به معنای تایید قطعی تمام هزینه ها نیست و پرداخت خسارت به بررسی مدارک، سقف تعهدات، فرانشیز و شرایط قرارداد بستگی دارد.
برای جلوگیری از ناقص شدن پرونده و طولانی شدن روند رسیدگی، بهتر است مدارک درمانی پیش از ثبت درخواست آماده باشند. نوع مدارک مورد نیاز به نوع خدمت پزشکی بستگی دارد، اما معمولاً اسناد زیر اهمیت دارند:
در پرونده های مربوط به بستری و جراحی، نگهداری تمام صفحات پرونده بیمارستانی اهمیت دارد. همچنین فاکتورهای ناقص یا ناخوانا ممکن است باعث درخواست مدارک تکمیلی یا تاخیر در رسیدگی شوند.
بازنشستگان برای دریافت راهنمایی درباره قرارداد بیمه تکمیلی، پیگیری درخواست خسارت و مشکلات ثبت مدارک می توانند از راه های ارتباطی اعلام شده استفاده کنند.
| عنوان | راه ارتباطی |
|---|---|
| مرکز تماس بیمه دی | ۱۶۷۱ |
| سامانه دی دار | didar24.com |
| درگاه خدمات الکترونیکی صندوق | eservices.cspf.ir |
| سایت صندوق بازنشستگی کشوری | cspf.ir |
شماره ۱۶۷۱ به عنوان مرکز پاسخگویی بیمه دی معرفی شده است. برای اطلاع از نشانی مراکز پذیرش اسناد و مراکز درمانی طرف قرارداد نیز بهتر است اطلاعات را از سامانه های رسمی بررسی کنید؛ زیرا فهرست مراکز و شرایط پذیرش ممکن است تغییر کند.
یکی از پرسش های مهم بازنشستگان این است که آیا در آبان ۱۴۰۵ سقف پرداخت هزینه های درمانی افزایش یافته یا خیر. بررسی گزارش های منتشرشده از نشست اخیر صندوق بازنشستگی کشوری و بیمه دی نشان می دهد محور اصلی گفت وگوها، اجرای تعهدات قرارداد و رسیدگی به مطالبات درمانی بوده است.
در گزارش این نشست، رقم جدید و قطعی برای افزایش سقف تعهدات درمانی اعلام نشده است. بنابراین تا زمان انتشار اطلاعیه رسمی جدید از سوی صندوق یا شرکت بیمه دی، نمی توان افزایش سقف پوشش ها را قطعی دانست.
بازنشستگان باید توجه داشته باشند که مبلغ حق بیمه ماهانه، سقف تعهدات و میزان خسارت قابل پرداخت سه موضوع متفاوت هستند. برای مثال، بالا بودن سهم ماهانه بیمه شده لزوماً به معنای افزایش همه سقف های درمانی نیست. پیش از انجام درمان های پرهزینه، بهتر است سقف تعهد همان خدمت و میزان فرانشیز از شرکت بیمه استعلام شود.
پیش از بستری، جراحی، تصویربرداری یا درمان های پرهزینه، بازنشستگان بهتر است چند موضوع را بررسی کنند:
ا/ن/د/ی/ش/ه/م/ع/ا/ص/ر تاکید می کند که اطلاع از شرایط قرارداد پیش از انجام درمان، می تواند از اختلاف هنگام دریافت خسارت جلوگیری کند. به ویژه در خدماتی مانند جراحی، دندانپزشکی و خرید دارو، بررسی سقف تعهدات و شرایط پرداخت اهمیت زیادی دارد.
۱. بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ با کدام شرکت است؟
قرارداد جدید از اول خرداد ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی اجرایی شده است.
۲. مبلغ بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری چقدر است؟
سهم ماهانه هر بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است.
۳. تفاوت طرح یک و دو بیمه تکمیلی چیست؟
طرح دوم پوشش گسترده تری دارد و خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز شامل می شود.
۴. مهلت تحویل مدارک بیمه دانا تا چه زمانی است؟
مهلت اعلام شده برای تحویل اسناد مربوط به دوره قبلی تا پایان آبان ۱۴۰۵ است. این مدارک مربوط به هزینه های درمانی تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ هستند.
۵. هزینه های درمانی از خرداد ۱۴۰۵ به کدام شرکت ارائه می شود؟
اسناد هزینه های درمانی از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد باید از مسیر بیمه دی پیگیری شوند.
۶. شماره تماس بیمه دی برای بازنشستگان چیست؟
شماره ۱۶۷۱ به عنوان مرکز پاسخگویی بیمه دی معرفی شده است.
۷. آیا سقف تعهدات بیمه تکمیلی در آبان افزایش یافته است؟
در گزارش نشست اخیر صندوق و بیمه دی، افزایش قطعی سقف تعهدات اعلام نشده است و برای اطلاع از تغییرات احتمالی باید اطلاعیه رسمی جدید منتشر شود.
آخرین وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در آبان ۱۴۰۵ نشان می دهد قرارداد جدید با شرکت بیمه دی از ابتدای خرداد آغاز شده و در دو سطح پوشش درمانی اجرا می شود. سهم ماهانه بیمه شده در طرح شماره یک ۸۰۰ هزار تومان و در طرح شماره دو یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است. طرح دوم خدمات دارویی و دندانپزشکی را نیز در بر می گیرد.
از سوی دیگر، بازنشستگانی که هنوز اسناد درمانی مربوط به دوره بیمه دانا را تحویل نداده اند، باید مهلت پایان آبان را جدی بگیرند. مدارک مربوط به هزینه های درمانی تا پایان اردیبهشت باید از مسیر بیمه دانا و اسناد مربوط به اول خرداد به بعد از طریق بیمه دی پیگیری شود. همچنین تاکنون افزایش قطعی سقف تعهدات در خبرهای مربوط به نشست اخیر اعلام نشده است.
اندیشه معاصر آخرین اطلاعیه های مربوط به بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری، پرداخت خسارت ها و تغییرات قرارداد درمانی را دنبال می کند و جزئیات تازه را در صورت انتشار اطلاعیه رسمی اطلاع رسانی خواهد کرد.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
