بیمه دی بازنشستگان کشوری ۱۴۰۵؛ آخرین جزئیات قرارداد بیمه تکمیلی، مبلغ حق بیمه طرح یک و دو، پوشش دندانپزشکی و دارو، نحوه دریافت خسارت، مراکز طرف قرارداد و شماره ۱۶۷۱ را بخوانید.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ بیمه دی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ به یکی از مهمترین خدمات درمانی صندوق بازنشستگی کشوری تبدیل شده است. قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفهبگیران کشوری با شرکت بیمه دی از ساعت صفر اول خرداد ۱۴۰۵ به مدت یک سال آغاز شده و جایگزین قرارداد قبلی با بیمه دانا شده است. بر اساس اعلام صندوق، این قرارداد در قالب دو طرح درمانی اجرا میشود و بازنشستگان میتوانند با توجه به شرایط خود از پوششهای تعیینشده استفاده کنند.
اندیشه//معاصر نوشت: در طرح جدید، طرح شماره یک به صورت خودکار برای بیمهشدگان قرارداد قبلی فعال شده و متقاضیان در مهلت تعیینشده امکان انتخاب طرح شماره دو را داشتهاند. طرح دوم علاوه بر پوششهای درمانی، خدماتی مانند دندانپزشکی و دارویی را نیز شامل میشود.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده است.
این قرارداد یک سال اعتبار دارد و جایگزین قرارداد قبلی بیمه دانا شده است. به این ترتیب، هزینههای درمانی که از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد انجام شدهاند، در چارچوب قرارداد جدید بیمه دی بررسی میشوند.
در مقابل، اسناد درمانی مربوط به ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ و قبل از آن همچنان در تعهد قرارداد قبلی بیمه دانا قرار دارند و برای دریافت خسارت باید طبق ضوابط همان قرارداد به مراکز مربوط ارائه شوند.
قرارداد سال ۱۴۰۵ بیمه دی در قالب دو طرح درمانی اجرا شده است.
طرح شماره یک برای بیمهشدگان قرارداد قبلی به صورت خودکار فعال شده و فرد در صورت تمایل میتوانست در مهلت اعلامشده، طرح شماره دو را انتخاب کند.
تفاوت اصلی این دو طرح در سطح تعهدات و خدمات قابل استفاده است و طرح شماره دو پوششهای بیشتری از جمله دندانپزشکی و خدمات دارویی دارد.
| ویژگی | طرح شماره یک | طرح شماره دو |
|---|---|---|
| فعال شدن برای بیمهشدگان قبلی | خودکار | با انتخاب متقاضی |
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| پوششهای اصلی درمانی | دارد | دارد |
| پوشش دندانپزشکی | محدودتر/طبق تعهدات طرح | دارد |
| خدمات دارویی | طبق تعهدات طرح | دارد |
| امکان انتخاب در مهلت مقرر | – | دارد |
مبالغ فوق، سهم بیمهشده اعلامشده برای قرارداد سال ۱۴۰۵ است.
یکی از مهمترین سوالات بازنشستگان درباره قرارداد جدید، میزان حق بیمه است.
بر اساس اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، سهم بیمهشده در طرح شماره یک ماهانه ۸۰۰ هزار تومان به ازای هر نفر تعیین شده است.
در طرح شماره دو نیز سهم بیمهشده برای هر نفر در ماه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان اعلام شده است.
بنابراین اگر یک بازنشسته و افراد تحت تکفل او در طرح دوم قرار داشته باشند، مبلغ کسری بیمه تکمیلی بر اساس تعداد افراد تحت پوشش محاسبه خواهد شد.
طرح دوم بیمه تکمیلی درمان برای افرادی طراحی شده که به سطح پوشش بالاتری نیاز دارند.
یکی از تفاوتهای اعلامشده این طرح، اضافه شدن پوشش دندانپزشکی و خدمات دارویی است. بنابراین بازنشستگانی که این خدمات برایشان اهمیت بیشتری دارد، در زمان تعیین تکلیف بیمه میتوانستند طرح دوم را انتخاب کنند.
البته استفاده از هر خدمت درمانی تابع سقف تعهدات، فرانشیز، شرایط قرارداد و ضوابط بیمه دی است و نباید تصور کرد تمام هزینههای درمان بدون محدودیت پرداخت میشود.
بله. قرارداد جدید از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ با بیمه دی آغاز شده و قرارداد قبلی با بیمه دانا در پایان اردیبهشت به پایان رسیده است.
با این حال، این تغییر به معنای از بین رفتن تعهدات بیمه دانا درباره هزینههای درمانی گذشته نیست.
بر اساس اطلاعیه صندوق، اسناد درمانی مربوط به هزینههایی که تاریخ آنها تا پایان ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ است، همچنان طبق قرارداد قبلی بررسی میشوند و بیمهشدگان برای ارائه آنها باید به مراکز پذیرش اسناد بیمه دانا مراجعه کنند.
قاعده اصلی برای تشخیص اینکه سند درمانی باید به بیمه دانا یا بیمه دی ارائه شود، تاریخ انجام هزینه درمان است.
| تاریخ هزینه درمان | شرکت بیمه مسئول |
|---|---|
| تا ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ | بیمه دانا |
| از اول خرداد ۱۴۰۵ به بعد | بیمه دی |
صندوق بازنشستگی کشوری تأکید کرده است که بازنشستگان هنگام ارائه مدارک باید به تاریخ درجشده روی اسناد پزشکی توجه کنند تا مدارک به شرکت بیمه صحیح تحویل داده شود.
پوششهای بیمه تکمیلی بر اساس طرح انتخابی متفاوت است، اما خدمات درمانی تحت قرارداد جدید در حوزههای مختلف پزشکی تعریف شده است.
از جمله حوزههای مهم میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
میزان پرداخت بیمه برای هر خدمت به سقف تعهدات و شرایط قرارداد بستگی دارد. بنابراین بازنشسته قبل از انجام درمانهای پرهزینه بهتر است از شرایط پوشش و سقف تعهدات اطمینان حاصل کند.
فرآیند ثبتنام و تعیین وضعیت بیمه تکمیلی از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری انجام شده است.
در آغاز قرارداد جدید، بازنشستگان و وظیفهبگیران امکان داشتند از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق، وضعیت بیمهای خود را مشاهده کرده و در صورت تمایل، طرح دوم را انتخاب یا افراد تحت تکفل را حذف و اضافه کنند.
اندیشه//معاصر نوشت: مهلت اولیه تعیین وضعیت بیمه برای بازنشستگان تا پایان مرداد ۱۴۰۵ اعلام شده بود؛ بنابراین برای تغییرات جدید باید اطلاعیههای صندوق را ملاک قرار داد و نمیتوان مهلت گذشته را همچنان فعال فرض کرد.
بازنشستگان برای امور مرتبط با قرارداد بیمه تکمیلی میتوانند از مسیرهای اعلامشده توسط صندوق و شرکت بیمه دی استفاده کنند.
صندوق بازنشستگی کشوری اعلام کرده است که سامانه خدمات الکترونیک صندوق به نشانی eservices.cspf.ir برای برخی فرآیندهای مربوط به بیمه تکمیلی مورد استفاده قرار میگیرد.
همچنین شرکت بیمه دی برای پاسخگویی و رفع مشکلات بیمهشدگان، شماره ۱۶۷۱ را به صورت شبانهروزی فعال کرده است.
بر اساس اعلام صندوق، شماره تماس ۱۶۷۱ برای پاسخگویی شرکت بیمه دی به بیمهشدگان فعال شده است.
بازنشستگان میتوانند برای پرسش درباره خدمات، مشکلات مربوط به پذیرش یا راهنمایی درباره فرآیندهای بیمهای از این مسیر استفاده کنند.
یکی از خدماتی که همزمان با قرارداد جدید معرفی شده، نرمافزار دیدار است.
طبق اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، شرکت بیمه دی این نرمافزار را برای ارائه خدمات و پاسخگویی به بیمهشدگان فعال کرده است.
بازنشستگان برای استفاده از خدمات غیرحضوری باید اطلاعات و راهنمای رسمی مربوط به نسخه فعال سامانه یا اپلیکیشن را از منابع رسمی بیمه دی دریافت کنند.
بازنشستهای که درمان خود را انجام داده و نیاز به دریافت هزینه از بیمه تکمیلی دارد، باید بر اساس نوع خدمت و اینکه مرکز درمانی طرف قرارداد بوده یا خیر، فرآیند مربوط به دریافت هزینه را انجام دهد.
در مراکز طرف قرارداد، بخشی از فرآیند پرداخت میتواند به صورت مستقیم و با اعمال تعهدات بیمه انجام شود.
در مواردی که فرد هزینه را شخصاً پرداخت کرده است، باید مدارک پزشکی و مالی موردنیاز را طبق ضوابط شرکت بیمه ارائه کند.
مدارک موردنیاز میتواند با توجه به نوع درمان متفاوت باشد؛ بنابراین بهتر است قبل از تحویل اسناد، از شرکت بیمه درباره مدارک لازم برای همان خدمت استعلام شود.
یکی از موضوعات مهم برای بازنشستگان، پیدا کردن بیمارستان، درمانگاه، پزشک، داروخانه یا مرکز تشخیصی طرف قرارداد است.
طبق اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، فهرست مراکز پذیرش اسناد و مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دی در درگاه خدمات الکترونیک صندوق قرار گرفته است.
بنابراین بهتر است پیش از مراجعه برای درمانهای پرهزینه، بازنشسته بررسی کند که مرکز موردنظر در فهرست مراکز طرف قرارداد قرار دارد یا خیر.
این موضوع برای بسیاری از بازنشستگان اهمیت دارد.
اگر تاریخ هزینه درمان مربوط به ۳۱ اردیبهشت ۱۴۰۵ یا قبل از آن باشد، پرونده همچنان مربوط به تعهدات بیمه دانا است.
اما هزینههایی که از اول خرداد ۱۴۰۵ انجام شدهاند، تحت قرارداد جدید بیمه دی قرار میگیرند.
بنابراین صرف اینکه بازنشسته در حال حاضر تحت پوشش بیمه دی است، به این معنا نیست که همه مدارک درمانی گذشته را باید به بیمه دی تحویل دهد.
در آغاز قرارداد سال ۱۴۰۵، صندوق بازنشستگی کشوری اعلام کرد بازنشستگان و وظیفهبگیران از دوم خرداد تا پایان مرداد فرصت دارند وضعیت بیمه خود را مشخص کنند.
این مهلت شامل انتخاب طرح دوم، برقراری یا انصراف و همچنین حذف و اضافه افراد تحت تکفل بود.
با توجه به اینکه اکنون مهرماه ۱۴۰۵ است، این مهلت اولیه سپری شده و بازنشستگان برای هرگونه تغییر جدید باید منتظر اطلاعیه یا امکان فعالشده در سامانه صندوق باشند.
پوشش بیمه تکمیلی فقط به شخص بازنشسته محدود نمیشود و افراد واجد شرایط تحت تکفل نیز میتوانند طبق ضوابط قرارداد تحت پوشش قرار گیرند.
در فرآیند ثبتنام سال ۱۴۰۵، امکان حذف و اضافه افراد تحت تکفل نیز در نظر گرفته شده بود.
مبلغ حق بیمه نیز بر اساس تعداد افراد تحت پوشش محاسبه میشود.
پاسخ به این سوال به طرح انتخابی بستگی دارد.
طبق اعلام صندوق بازنشستگی کشوری، پوشش دندانپزشکی در طرح شماره دو اضافه شده است. بنابراین بازنشستهای که طرح دوم را انتخاب کرده باشد، میتواند در چارچوب سقف و شرایط قرارداد از این پوشش استفاده کند.
بنابراین قبل از انجام خدمات دندانپزشکی، باید سقف تعهدات و شرایط پذیرش هزینه بررسی شود.
در قرارداد سال ۱۴۰۵، خدمات دارویی نیز برای طرح شماره دو پیشبینی شده است.
با این حال، پرداخت هزینه دارو به معنای پرداخت تمام هزینه نسخه بدون محدودیت نیست و شرایط قرارداد، نوع دارو، سقف تعهدات و مدارک موردنیاز باید رعایت شود.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری با شرکت بیمه دی از اول خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و جایگزین قرارداد بیمه دانا شده است. قرارداد جدید در قالب دو طرح ارائه شده است.
در طرح یک، سهم بیمهشده برای هر نفر ماهانه ۸۰۰ هزار تومان و در طرح دو، یک میلیون و ۴۰ هزار تومان تعیین شده است. طرح دوم خدماتی مانند دندانپزشکی و دارویی را نیز در پوشش خود دارد.
همچنین برای اسناد درمانی، تاریخ انجام هزینه اهمیت دارد؛ هزینههای مربوط به پایان اردیبهشت و قبل از آن همچنان در تعهد بیمه دانا قرار دارند و هزینههای از اول خرداد به بعد تحت قرارداد بیمه دی بررسی میشوند.
بازنشستگان برای پیگیری خدمات بیمه دی میتوانند از مسیرهای اعلامشده توسط صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی استفاده کنند. شماره ۱۶۷۱ نیز به عنوان خط پاسخگویی بیمه دی اعلام شده است.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
