جدول تعهدات بیمه تکمیلی دی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ را بخوانید؛ از سقف پوشش بستری و جراحی تا هزینه ویزیت، آزمایش، عینک، سمعک، دارو و دندانپزشکی. اندیشه مُعاصِر جزئیات دو طرح بیمه را بررسی می کند.
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر؛ جدول تعهدات بیمه تکمیلی دی بازنشستگان یکی از مهم ترین اطلاعات موردنیاز بازنشستگان کشوری و افراد تحت تکفل آنان برای برنامه ریزی هزینه های درمانی در سال ۱۴۰۵ است. با اجرای قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان میان صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت بیمه دی از ابتدای خرداد ۱۴۰۵، پوشش درمانی بازنشستگان در قالب دو بسته خدماتی ارائه می شود. طرح استاندارد، پوشش های اصلی درمان را شامل می شود و طرح جامع علاوه بر این خدمات، پوشش هایی برای هزینه های دارویی و دندانپزشکی نیز در نظر گرفته است. آگاهی از سقف تعهدات بیمه دی، میزان فرانشیز و تفاوت این دو طرح به بازنشستگان کمک می کند پیش از مراجعه به مراکز درمانی، از حدود پوشش بیمه خود مطلع شوند. بر اساس اطلاعات منتشرشده از قرارداد سال ۱۴۰۵، برخی خدمات مانند بستری عمومی و اعمال جراحی تخصصی در جدول تعهدات با عنوان بدون سقف درج شده اند؛ با این حال، پرداخت هزینه ها تابع مفاد قرارداد، شرایط پذیرش اسناد و ضوابط بیمه گر است. در این گزارش اندیشه مُعاصِر، جدول تعهدات بیمه تکمیلی دی بازنشستگان کشوری، سقف پرداخت خدمات درمانی، حق بیمه ماهانه و راه های پیگیری وضعیت بیمه را مرور می کنیم.
در جدول زیر، مهم ترین سقف های منتشرشده برای خدمات درمانی بازنشستگان کشوری در دو طرح بیمه تکمیلی دی آمده است. ارقام به تومان هستند.
| نوع خدمت درمانی | فرانشیز اعلام شده | طرح استاندارد | طرح جامع |
|---|---|---|---|
| بستری عمومی | ۲۰ درصد | بدون سقف در جدول منتشرشده | بدون سقف در جدول منتشرشده |
| اعمال جراحی تخصصی | ۲۰ درصد | بدون سقف در جدول منتشرشده | بدون سقف در جدول منتشرشده |
| خدمات تشخیصی و درمانی | ۱۰ درصد | ۹,۶۰۰,۰۰۰ | ۹,۶۰۰,۰۰۰ |
| خدمات آزمایشگاهی | ۱۰ درصد | ۷,۴۰۰,۰۰۰ | ۷,۴۰۰,۰۰۰ |
| اعمال مجاز سرپایی | ۱۰ درصد | ۳,۴۰۰,۰۰۰ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ |
| رادیولوژی | ۱۰ درصد | ۳,۴۰۰,۰۰۰ | ۳,۴۰۰,۰۰۰ |
| ویزیت | ۱۰ درصد | ۴,۸۰۰,۰۰۰ | ۴,۸۰۰,۰۰۰ |
| عینک | بدون فرانشیز در جدول منتشرشده | ۱۷,۵۰۰,۰۰۰ | ۱۷,۵۰۰,۰۰۰ |
| عصا، واکر، ویلچر، دست دندان و سایر پروتزها | بدون فرانشیز در جدول منتشرشده | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۵۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| سمعک | بدون فرانشیز در جدول منتشرشده | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ |
| خدمات دارویی | ۱۰ درصد | در جدول منتشرشده درج نشده | ۵,۳۰۰,۰۰۰ |
| خدمات دندانپزشکی | ۱۰ درصد | در جدول منتشرشده درج نشده | ۶,۰۰۰,۰۰۰ |
نکته مهم: مبالغ جدول، سقف های اعلام شده در اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد هستند. درج عبارت «بدون سقف» به معنای پرداخت نامحدود و بدون قید و شرط برای هر نوع هزینه نیست؛ شرایط قرارداد، نوع خدمت، مدارک پزشکی و ضوابط پرداخت خسارت باید بررسی شود. همچنین درج نشدن سقف یک خدمت در ستون طرح استاندارد را نباید بدون مراجعه به قرارداد کامل، به معنای رد قطعی تمام هزینه های آن خدمت دانست.
در قرارداد سال ۱۴۰۵، دو بسته خدماتی برای بازنشستگان کشوری معرفی شده است. تفاوت اصلی این بسته ها در پوشش های اضافه مربوط به دارو و دندانپزشکی است.
| مشخصات طرح | طرح استاندارد | طرح جامع |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۸۰۰ هزار تومان | یک میلیون و ۴۰ هزار تومان |
| پوشش های اصلی درمان | دارد | دارد |
| پوشش دارویی با سقف اعلام شده | در جدول منتشرشده درج نشده | ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان |
| پوشش دندانپزشکی با سقف اعلام شده | در جدول منتشرشده درج نشده | ۶ میلیون تومان |
این مبالغ مربوط به سهم ماهانه اعلام شده برای هر نفر در بسته های قرارداد بازنشستگان کشوری است. برای اطلاع از مبلغ قابل کسر از حقوق، وضعیت افراد تحت تکفل و شرایط انتخاب طرح، بازنشستگان باید اطلاعات ثبت شده در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری را بررسی کنند.
طرح استاندارد برای پوشش خدمات اصلی درمانی در نظر گرفته شده است. طرح جامع نیز علاوه بر پوشش های اصلی، هزینه های دارویی و دندانپزشکی را تا سقف های اعلام شده در بر می گیرد.
بنابراین، بازنشستگانی که در طول سال هزینه های بیشتری برای دارو یا خدمات دندانپزشکی دارند، باید جزئیات طرح جامع را با نیازهای درمانی خانواده خود مقایسه کنند. البته پیش از انتخاب، لازم است شرایط استفاده از پوشش ها، مدارک لازم، فرانشیز و خدمات مشمول قرارداد به دقت بررسی شود.
طبق اطلاعیه های منتشرشده صندوق بازنشستگی کشوری، برای انتخاب طرح و انجام تغییرات مربوط به بیمه تکمیلی، بازه زمانی مشخصی تعیین شده بود. چون مهلت اعلام شده برای انتخاب اولیه طرح در مرداد ۱۴۰۵ قرار داشت، افرادی که اکنون قصد تغییر وضعیت دارند باید فعال بودن امکان ثبت درخواست را در سامانه رسمی بررسی کنند.
بر اساس جدول منتشرشده، سقف تعهد خدمات تشخیصی و درمانی ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان، خدمات آزمایشگاهی ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان و ویزیت ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان اعلام شده است. برای اعمال مجاز سرپایی و رادیولوژی نیز سقف ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان درج شده است.
این سقف ها به معنای پرداخت خودکار کل مبلغ به هر بیمه شده نیست. میزان خسارت قابل پرداخت ممکن است به نوع خدمت، اسناد ارائه شده، رعایت ضوابط قرارداد و فرانشیز بستگی داشته باشد. بهتر است پیش از انجام خدمات پرهزینه، درباره پوشش همان خدمت از بیمه دی یا مرکز درمانی طرف قرارداد استعلام گرفته شود.
در جدول تعهدات منتشرشده برای بیمه تکمیلی دی بازنشستگان کشوری، سقف عینک ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان، سمعک ۱۰ میلیون تومان و مجموعه ای از تجهیزات و پروتزها شامل عصا، واکر، ویلچر، دست دندان و سایر پروتزها ۵۰ میلیون تومان اعلام شده است.
با این حال، بازنشستگان باید پیش از خرید تجهیزات پزشکی یا پرداخت هزینه، درباره شرایط پوشش، ضرورت ارائه نسخه یا تاییدیه پزشکی، مدارک خرید و مراکز مورد قبول بیمه گر سوال کنند. صرف درج یک خدمت در جدول تعهدات، به تنهایی به معنای پذیرش هر فاکتور یا هر نوع خرید نیست.
یکی از تفاوت های مهم طرح جامع، در نظر گرفتن سقف مشخص برای خدمات دارویی و دندانپزشکی است. طبق جدول منتشرشده، سقف تعهد دارویی ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان و سقف دندانپزشکی ۶ میلیون تومان اعلام شده است.
بازنشستگانی که به طور مستمر دارو مصرف می کنند یا در طول سال به خدمات دندانپزشکی نیاز دارند، بهتر است شرایط پوشش این خدمات را پیش از انتخاب طرح بررسی کنند. لازم است مشخص شود کدام داروها، اقدامات دندانپزشکی و مدارک هزینه در قرارداد پذیرفته می شوند؛ زیرا همه هزینه های درمانی لزوما تحت پوشش یکسان قرار نمی گیرند.
بازنشستگان کشوری برای بررسی وضعیت ثبت نام، طرح انتخاب شده و تغییرات افراد تحت تکفل می توانند از درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری استفاده کنند:
سامانه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی کشوری:
برای مشاهده اطلاعات مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه دی و سایر خدمات برخط نیز می توان به درگاه خدمات بیمه دی مراجعه کرد:
سایت خدمات بیمه دی:
همچنین شماره پاسخگویی اعلام شده بیمه دی ۱۶۷۱ است. بازنشستگان می توانند درباره پوشش یک خدمت مشخص، مدارک لازم برای دریافت خسارت و وضعیت مراکز درمانی از این مسیرها پیگیری کنند.
جدول تعهدات بیمه تکمیلی دی در سال ۱۴۰۵ شامل پوشش هایی مانند بستری، جراحی تخصصی، خدمات تشخیصی، آزمایش، ویزیت، عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی است. بر اساس اطلاعات منتشرشده، حق بیمه ماهانه طرح استاندارد برای هر نفر ۸۰۰ هزار تومان و طرح جامع یک میلیون و ۴۰ هزار تومان است. طرح جامع علاوه بر پوشش های اصلی، سقف مشخصی برای هزینه های دارویی و دندانپزشکی دارد.
بازنشستگان پیش از استفاده از بیمه باید سقف تعهدات، فرانشیز، مدارک موردنیاز و شرایط قرارداد را بررسی کنند. برای دریافت اطلاعات قطعی درباره وضعیت شخصی بیمه، انتخاب طرح یا هزینه قابل پرداخت، مراجعه به سامانه صندوق بازنشستگی کشوری و استعلام از بیمه دی ضروری است.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
