بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ از موضوعات مهم رفاهی بازنشستگان و مستمری‌بگیران است. براساس قرارداد جاری، بیمه‌گر درمان تکمیلی شرکت آتیه‌سازان حافظ است و حق بیمه طرح عادی برای هر نفر ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۲۵۰...
به گزارش پایگاه خبری تحلیلی اندیشه معاصر ؛هزینه‌های درمان، دارو، آزمایش، تصویربرداری و بستری از جمله مخارج مهم خانوارهای بازنشسته است. به همین دلیل، بیمه تکمیلی برای بسیاری از مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی اهمیت زیادی دارد و تغییر مبلغ حق بیمه، میزان پوشش درمانی و شرایط استفاده از خدمات آن مستقیماً بر هزینه‌های خانوار اثر می‌گذارد.
قرارداد جاری بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی با همکاری کانون عالی بازنشستگان و شرکت آتیه‌سازان حافظ منعقد شده است. در این قرارداد، بخشی از حق بیمه را سازمان تأمین اجتماعی پرداخت می‌کند و باقی‌مانده از حقوق بازنشسته کسر می‌شود.
با توجه به اینکه قرارداد فعلی تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد، بازنشستگان باید برای اطلاع از مبلغ حق بیمه دوره بعد، شرایط ثبت‌نام جدید، احتمال تغییر بسته‌های درمانی و نحوه ادامه پوشش، اطلاعیه‌های رسمی کانون‌های بازنشستگی را دنبال کنند. مبلغ و شرایط قرارداد فعلی را نباید بدون اعلام رسمی به دوره بعد تعمیم داد.
در قرارداد جاری سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵، شرکت آتیه‌سازان حافظ مسئول ارائه خدمات بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی است.
قرارداد بیمه تکمیلی از سوی کانون عالی بازنشستگان با شرکت بیمه‌گر منعقد می‌شود. سازمان تأمین اجتماعی نیز بخشی از حق بیمه را برعهده می‌گیرد؛ اما مسئولیت انتخاب بیمه‌گر و انعقاد قرارداد تکمیلی با کانون عالی بازنشستگان است.
بر این اساس، برای پیگیری امور مربوط به عضویت، تغییر افراد تحت پوشش، بررسی تعهدات و دریافت راهنمایی درباره اسناد درمانی، بازنشستگان باید به کانون بازنشستگی محل عضویت یا شعب و نمایندگی‌های معرفی‌شده شرکت بیمه مراجعه کنند.
براساس قرارداد جاری، حق بیمه طرح عادی برای هر نفر ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است. از این مبلغ، ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی و ۴۷۰ هزار تومان سهم پرداختی بازنشسته است.
| عنوان | مبلغ ماهانه هر نفر |
|---|---|
| حق بیمه کامل طرح عادی | ۷۲۰ هزار تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان |
این ارقام مربوط به قرارداد جاری تا پایان آبان ۱۴۰۵ است. مبلغ نهایی قرارداد دوره بعد، در صورت تغییر، باید براساس اطلاعیه رسمی جدید اعلام شود.
حق بیمه براساس تعداد افراد تحت پوشش محاسبه می‌شود. برای مثال، اگر سه نفر در طرح عادی تحت پوشش باشند و شرایط قرارداد برای هر سه نفر یکسان باشد، مجموع حق بیمه ماهانه آن‌ها ۲ میلیون و ۱۶۰ هزار تومان خواهد بود.
در همین مثال، با فرض برخورداری هر سه نفر از سهم حمایتی اعلام‌شده، سهم سازمان در مجموع ۷۵۰ هزار تومان و سهم پرداختی ماهانه بازنشسته ۱ میلیون و ۴۱۰ هزار تومان می‌شود.
البته تعداد افراد قابل پوشش، شرایط افراد تحت تکفل و نحوه اعمال سهم سازمان باید مطابق مقررات همان قرارداد بررسی شود.
شرایط عضویت به قرارداد جاری و دستورالعمل کانون بازنشستگی مربوط بستگی دارد. براساس اطلاعیه‌های مربوط به قرارداد فعلی، بازنشستگانی که در دوره قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند، به‌صورت خودکار وارد قرارداد جدید شده‌اند و برای ادامه پوشش در همان دوره نیازی به ثبت‌نام مجدد نداشته‌اند.
اما برای بازنشستگان جدید، افرادی که قبلاً عضو نبوده‌اند یا متقاضی تغییر وضعیت افراد تحت تکفل هستند، باید شرایط و مهلت‌های اعلام‌شده از سوی کانون بازنشستگی بررسی شود.
موارد مهم برای متقاضیان عبارت‌اند از:
مهلت ثبت‌نام و تغییرات در قرارداد فعلی، طبق اطلاعیه اولیه، تا پایان بهمن ۱۴۰۴ اعلام شده بود. این مهلت مربوط به همان دوره است و نباید آن را مهلت ثبت‌نام جدید در آبان ۱۴۰۵ تلقی کرد.
قرارداد جاری تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. در اطلاعات قابل تأیید این گزارش، جزئیات قطعی قرارداد دوره بعد شامل مبلغ جدید حق بیمه، بیمه‌گر احتمالی، سقف تعهدات و مهلت ثبت‌نام به‌صورت کامل مشخص نشده است.
بنابراین، بازنشستگان باید از اعلام زودهنگام مبالغ یا تاریخ‌های تأییدنشده خودداری کنند. پس از انتشار اطلاعیه جدید، شرایط عضویت، ادامه پوشش، حذف یا اضافه افراد و انتخاب بسته درمانی باید مطابق همان دستورالعمل انجام شود.
سقف تعهدات درمانی مشخص می‌کند بیمه‌گر برای هر نوع خدمت تا چه میزان هزینه را براساس قرارداد پرداخت می‌کند. در قرارداد جاری، برای خدمات مختلف از جمله بستری، درمان بیماری‌های خاص، دارو، ویزیت و آمبولانس، تعهدات جداگانه در نظر گرفته شده است.
بازنشستگان باید توجه داشته باشند که وجود پوشش بیمه‌ای به معنای پرداخت تمام هزینه‌های درمانی در همه شرایط نیست. نوع خدمت، سقف تعهد، مدارک پزشکی، فرانشیز احتمالی و ضوابط قرارداد در میزان بازپرداخت مؤثر است.
براساس اطلاعات منتشرشده درباره قرارداد جاری، سقف برخی از خدمات درمانی به شرح زیر است:
| نوع خدمت درمانی | سقف تعهد اعلام‌شده |
|---|---|
| بستری فوق‌تخصصی | ۱۰۰ میلیون تومان |
| بستری عمومی | ۶۰ میلیون تومان |
| بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج | ۴۵ میلیون تومان |
| آمبولانس | ۶ میلیون تومان |
| ویزیت | ۵ میلیون تومان |
| دارو | ۵ میلیون تومان |
این مبالغ مربوط به تعهدات اعلام‌شده در قرارداد جاری است. شرایط دقیق پرداخت، استثناها و مدارک موردنیاز ممکن است برای هر خدمت متفاوت باشد؛ بنابراین، پیش از درمان‌های پرهزینه، جزئیات پوشش را از بیمه‌گر استعلام کنید.
در کنار طرح عادی، بسته‌ای با عنوان طرح طلایی نیز برای بازنشستگان معرفی شده است. حق بیمه ماهانه این بسته برای هر نفر یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که یک میلیون تومان آن سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است.
| عنوان | طرح عادی | طرح طلایی |
|---|---|---|
| حق بیمه ماهانه هر نفر | ۷۲۰ هزار تومان | ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم سازمان تأمین اجتماعی | ۲۵۰ هزار تومان | ۲۵۰ هزار تومان |
| سهم بازنشسته | ۴۷۰ هزار تومان | ۱ میلیون تومان |
تفاوت این دو طرح در میزان تعهدات و سطح پوشش خدمات درمانی است. در بسته طلایی، برای برخی خدمات از جمله خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی و آزمایشگاهی، تعهدات گسترده‌تری اعلام شده است.
بااین‌حال، انتخاب طرح طلایی به شرایط قرارداد، امکان عضویت و ضوابط کانون بازنشستگی بستگی دارد. پیش از انتخاب، باید سقف تعهدات هر دو طرح و مبلغ قابل کسر از حقوق را مقایسه کرد.
روش استفاده از بیمه تکمیلی به طرف قرارداد بودن مرکز درمانی و نوع خدمت بستگی دارد. در برخی مراکز، امکان استفاده مستقیم از پوشش بیمه وجود دارد؛ اما در موارد دیگر ممکن است بازنشسته ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس برای دریافت خسارت اقدام کند.
برای پیگیری هزینه‌های درمان، این مراحل را در نظر بگیرید:
۱. بررسی کنید مرکز درمانی موردنظر با شرکت بیمه قرارداد دارد یا خیر.
۲. پیش از انجام درمان‌های پرهزینه، سقف تعهدات و مدارک لازم را استعلام کنید.
۳. نسخه پزشک، صورتحساب، مدارک پزشکی و رسیدهای پرداخت را نگه دارید.
۴. مدارک را طبق دستورالعمل شرکت بیمه به شعبه یا نمایندگی مربوط تحویل دهید.
۵. رسید ثبت درخواست را دریافت و وضعیت پرونده را پیگیری کنید.
۶. در صورت تأخیر یا رد درخواست، علت را از بیمه‌گر جویا شوید و در صورت لزوم از کانون بازنشستگی برای پیگیری کمک بگیرید.
توجه داشته باشید که ارائه مدارک به‌تنهایی به معنای پرداخت کامل هزینه نیست؛ مبلغ قابل بازپرداخت به شرایط قرارداد و تأیید اسناد بستگی دارد.
بازنشستگانی که برای دریافت هزینه‌های درمانی درخواست داده‌اند اما هنوز مبلغی دریافت نکرده‌اند، بهتر است ابتدا وضعیت پرونده را از شرکت بیمه‌گر پیگیری کنند.
در زمان پیگیری، شماره پرونده یا رسید تحویل مدارک، تاریخ ثبت درخواست، نوع خدمت درمانی و مبلغ مطالبه‌شده را آماده داشته باشید. اگر نقص مدرک اعلام شده است، مدارک تکمیلی را طبق دستورالعمل ارائه کنید.
در صورت حل نشدن مشکل، مراجعه به کانون بازنشستگی شهرستان و ثبت درخواست رسیدگی می‌تواند مسیر پیگیری را روشن‌تر کند. برای جلوگیری از تکرار فرایند، نسخه‌ای از تمام اسناد و مکاتبات را نگه دارید.
قرارداد جاری از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بنابراین، درباره دوره بعد باید منتظر اعلام رسمی شرایط قرارداد جدید بود.
مواردی مانند نام بیمه‌گر، حق بیمه ماهانه، سهم پرداختی بازنشسته، سهم سازمان تأمین اجتماعی، سقف تعهدات و مهلت ثبت‌نام ممکن است در دوره بعد تغییر کنند. تا زمان انتشار اطلاعیه معتبر، نمی‌توان مبلغ یا تاریخ قطعی برای قرارداد جدید اعلام کرد.
بازنشستگان بهتر است در روزهای پایانی اعتبار قرارداد، اطلاعیه‌های کانون عالی بازنشستگان و کانون شهرستان محل عضویت را دنبال کنند تا از شرایط تمدید، ثبت‌نام جدید و ادامه پوشش مطلع شوند.
بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی در قرارداد جاری با شرکت آتیه‌سازان حافظ ارائه می‌شود و اعتبار آن تا پایان آبان ۱۴۰۵ است. در طرح عادی، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است. برای طرح طلایی نیز حق بیمه ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده که یک میلیون تومان آن بر عهده بازنشسته قرار دارد.
بازنشستگان برای ثبت‌نام، تغییر افراد تحت پوشش، انتخاب بسته درمانی و دریافت هزینه‌های پزشکی باید شرایط قرارداد و اطلاعیه‌های کانون بازنشستگی مربوط را بررسی کنند. همچنین درباره مبلغ و شرایط قرارداد پس از پایان آبان ۱۴۰۵، باید منتظر اعلام رسمی مراجع مسئول ماند.
در قرارداد جاری، شرکت آتیه‌سازان حافظ خدمات بیمه درمان تکمیلی را ارائه می‌کند. شرایط قرارداد دوره بعد باید پس از اعلام رسمی بررسی شود.
در طرح عادی، حق بیمه ماهانه هر نفر ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان سهم بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است.
حق بیمه اعلام‌شده برای طرح طلایی ماهانه یک میلیون و ۲۵۰ هزار تومان به ازای هر نفر است. سهم بازنشسته یک میلیون تومان و سهم سازمان ۲۵۰ هزار تومان اعلام شده است.
در قرارداد جاری، افرادی که قبلاً تحت پوشش بوده‌اند، به‌صورت خودکار به قرارداد جدید منتقل شده بودند. برای دوره بعد باید اطلاعیه رسمی تمدید و شرایط عضویت بررسی شود.
مهلت اعلام‌شده برای ثبت‌نام، انصراف و تغییر افراد تحت پوشش در قرارداد جاری تا پایان بهمن ۱۴۰۴ بود. این تاریخ مربوط به دوره قبلی است و مهلت جدید باید از کانون بازنشستگی استعلام شود.
خیر. میزان پرداخت به نوع خدمت، سقف تعهدات، شرایط قرارداد و مدارک ارائه‌شده بستگی دارد.
بازنشستگان باید براساس نوع خدمت و دستورالعمل قرارداد، به شعبه یا نمایندگی شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه کنند و در صورت نیاز از کانون بازنشستگی شهرستان خود راهنمایی بگیرند.
درباره شرایط قطعی قرارداد دوره بعد باید منتظر اطلاعیه رسمی کانون عالی بازنشستگان و بیمه‌گر ماند. تا زمان اعلام رسمی، نمی‌توان مبلغ حق بیمه یا شرایط جدید را قطعی دانست.
پایان/*
اندیشه معاصر را در ایتا، روبیکا، پیام رسان بله و تلگرام دنبال کنید.
